中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016年）

诊断

• 临床表现与体征：突发剧烈头痛是最常见的症状，常被描述为 “此生最为剧烈的头痛”，呈炸裂样并立刻达到最重程度，可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍等。部分患者在动脉瘤破裂前 2-8 周可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等 “先兆性出血” 或 “警示性渗血” 症状。对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平，可采用 Hunt-Hess 分级、GCS、WFNS 和 PAASH 等分级系统评估患者严重程度及判断临床预后。
• 辅助检查
  • 头颅 CT：是诊断早期 SAH 的重要手段，对诊断早期 SAH 敏感度很高，3 天内头颅 CT 诊断的灵敏度可达 93%-100%，2 周时敏感度降至 30% 以下。
  • 磁共振成像（MRI）：主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。
  • 腰椎穿刺检查：是排除 SAH 的最后手段，结果阴性可排除最近 2-3 周的 SAH，脑脊液黄变诊断 SAH 更加可靠。
  • CT 血管成像（CTA）：诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近 100%，但对小型动脉瘤（<3mm），CTA 的敏感性有所降低。
  • 全脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤的金标准，全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率。

治疗

• 术前管理
  • 一般护理：患者应卧床休息，保持大便通畅，监测出入量，对于剧烈头痛、躁动患者应予以镇痛镇静治疗。
  • 血压控制：应根据患者既往血压水平和病情制定个体化降压方案，未行手术治疗的患者，轻 / 中度的高血压患者收缩压控制在 160mmHg 以下是合理的。
  • 药物治疗：不推荐通过药物减少再出血而改善预后，出血后可考虑短时间（<72h）使用抗纤维蛋白溶解药物以降低早期再出血的发生概率，在接受抗凝药物治疗的患者中，应使用适当的逆转药物进行紧急抗凝逆转。
• 手术及血管内治疗
  • 手术时机：患者应在出现症状后尽早进行手术闭塞破裂的动脉瘤，最好在发病 24h 进行，以改善预后。
  • 治疗方法：包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入治疗，具体治疗方法应根据患者的病情、动脉瘤的形态、大小、位置等因素综合考虑。
• 并发症的防治
  • 再出血：是 aSAH 主要的急性并发症，2 周内累计再出血率为 20%-25%，可通过控制血压、避免诱因等预防。
  • 脑血管痉挛：一般病后 3-5 天开始发生，5-14 天为迟发性血管痉挛高峰期，可通过维持血容量和血压，早期应用钙通道阻滞剂，早期手术去除动脉瘤预防。
  • 急性或亚急性脑积水：起病 1 周内约 15%-20% 的患者发生急性脑积水，轻者出现嗜睡、思维缓慢等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。
  • 其他：还可能出现贫血、深静脉血栓形成和肺栓塞、癫痫发作、低钠血症等并发症，应根据具体情况进行相应的治疗。