《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》（以下简称 “2014 指南”）作为我国急性缺血性脑卒中（AIS）诊疗领域的重要指导性文件，在规范临床诊疗流程、提升整体救治水平方面发挥了关键作用。但其发布至今已逾 10 年，受限于当时的医学研究进展、临床实践条件及循证证据范围，在当前临床需求和技术发展背景下，逐渐显现出部分局限性与缺陷，主要体现在以下几个方面：
2014 指南的循证基础主要依赖 2014 年之前的临床研究，而近 10 年 AIS 诊疗领域（尤其是血管内治疗、药物治疗）涌现出大量突破性研究，指南的证据体系已无法匹配当前临床实践需求：
-
血管内治疗推荐滞后，时间窗与技术指征狭窄
2014 年时，AIS 血管内治疗的循证证据仍不充分，指南仅 “提及” 动脉溶栓（如 rtPA、尿激酶），对机械取栓的推荐局限于 “少数有条件的单位可对合适患者尝试”，且未明确时间窗、适应人群及器械选择标准。
而 2015 年后，MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT等重磅研究证实，前循环大血管闭塞（LVO）患者在发病 6 小时内接受机械取栓（优先可回收支架）可显著改善预后；后续DAWN、DEFUSE 3研究进一步将时间窗扩展至发病 24 小时内（基于影像指导的 “组织窗” 筛选）。这些关键进展均未被 2014 指南纳入，导致其对当前主流的 “静脉溶栓 + 机械取栓” 联合治疗模式缺乏指导，无法满足临床对 “时间窗拓展、影像筛选标准” 的需求。
-
抗血小板与抗凝治疗推荐单一，缺乏个体化方案
指南推荐未溶栓患者尽早使用阿司匹林（150-300mg/d），但对 “双联抗血小板治疗（DAPT）” 的应用场景未提及 —— 而近年研究（如CHANCE、POINT）证实，高危非致残性 AIS 患者（如 NIHSS≤3 分、影像学提示高危缺血灶）发病 24 小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷（21 天）可降低 90 天复发风险，这一重要方案在 2014 指南中完全缺失。
此外，指南对新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）在 AIS 合并房颤患者中的应用仅 “简要提及”，未明确剂量、疗程及与华法林的替代指征；而当前临床中 NOACs 因 “起效快、出血风险低、无需常规监测 INR” 已成为首选，2014 指南的推荐显然无法匹配这一变化。
2014 指南的推荐多基于 “普遍人群” 的循证证据，对老年、合并多基础病、特殊病因（如隐源性卒中）等特殊人群的诊疗指导不足，导致临床实际应用中存在 “一刀切” 的局限：
-
老年患者（≥80 岁）的诊疗推荐空白
指南未针对老年患者的生理特点（如肝肾功能减退、多药联用、出血风险升高）制定差异化方案：
-
静脉溶栓方面，2014 指南未明确 80 岁以上患者的溶栓指征（如是否放宽 NIHSS 评分限制、调整 rtPA 剂量），而临床中老年患者常因 “担心出血风险” 被排除在溶栓之外，但后续研究（如SITS-ISTR注册研究）证实，符合标准的老年患者溶栓获益仍大于风险；
-
康复治疗方面，指南未提及老年患者常见的 “肌少症、营养不良” 对康复进程的影响，缺乏针对性的营养支持与康复强度调整建议。
-
合并基础病患者的治疗矛盾未解决
指南对 “AIS 合并糖尿病、慢性肾病、冠心病” 等患者的治疗推荐较为笼统：
-
例如，合并糖尿病的 AIS 患者，指南仅建议 “控制血糖”，但未明确急性期血糖控制目标（如是否需避免低血糖、血糖波动的管理）；而当前证据表明，急性期血糖＞10mmol/L 时需谨慎降糖，避免＜3.9mmol/L，以防加重脑损伤；
-
合并慢性肾病（CKD）的患者，指南未提及抗血小板药物（如氯吡格雷）在肾功能不全者中的剂量调整，也未明确造影剂肾病的预防措施（如术前补液、选择等渗造影剂），导致临床中这类患者的治疗风险升高。
-
隐源性卒中的病因筛查与管理缺失
指南对 “病因不明的隐源性卒中”（约占 AIS 的 25%）的推荐仅 “建议进一步检查”，未明确筛查流程（如是否需完善心脏监测、血管成像、凝血功能检查）及后续治疗方案（如是否需长期抗凝、抗血小板）。而当前临床中，隐源性卒中患者常因筛查不充分导致复发风险升高，2014 指南的空白使得这类患者的诊疗缺乏规范。
2014 指南对 AIS 影像学评估的推荐较为基础，主要聚焦于 “头颅 CT 排除脑出血、CTA/MRA 评估血管闭塞”，但对 “组织缺血半暗带的评估、多模态影像的应用” 推荐不足，难以满足当前 “精准筛选治疗人群” 的需求：
-
缺乏 “组织窗” 筛选的推荐，过度依赖 “时间窗”
指南推荐以 “发病时间窗”（如静脉溶栓 4.5 小时、动脉溶栓 6 小时）作为治疗决策的核心依据，未提及 “多模态影像（如 CTP、MRI-DWI/PWI）评估缺血半暗带” 的重要性。
而临床中，部分患者虽超出传统时间窗（如发病 6-24 小时），但影像提示仍存在 “可挽救的缺血半暗带”（半暗带体积＞缺血核心体积），这类患者通过机械取栓仍可获益（如DAWN 研究）；2014 指南的 “时间窗优先” 推荐，可能导致这类患者错失治疗机会。
-
对后循环卒中的影像学评估指导不足
后循环卒中（如基底动脉闭塞）因 “症状不典型、误诊率高”，对影像学评估的需求更高，但 2014 指南仅 “提及后循环可延长至 6 小时动脉溶栓”，未明确后循环 LVO 的影像筛选标准（如是否需评估脑干缺血核心、侧支循环状态）。
而当前证据表明，后循环卒中患者的侧支循环状态（如 CTA 侧支评分）与取栓预后密切相关，2014 指南的空白导致后循环卒中的诊疗缺乏精准指导。
2014 指南对 AIS 康复与长期管理的推荐较为简略，未形成 “急性期 - 恢复期 - 社区期” 的全周期照护体系，导致临床中康复介入延迟、长期管理脱节的问题：
-
康复介入时机与强度不明确
指南仅建议 “病情稳定后尽早康复”，但未定义 “病情稳定” 的具体标准（如生命体征稳定时长、神经功能不再进展的时间），也未明确不同功能障碍（如吞咽障碍、运动障碍）的康复启动时机。
例如，吞咽障碍患者若未在入院 24 小时内完成筛查与干预，可能导致误吸性肺炎风险升高；而指南的模糊推荐可能导致康复介入延迟，影响预后。
-
长期管理的 “危险因素控制” 缺乏可操作性
指南推荐 “控制血压、血糖、血脂”，但未明确具体控制目标（如血压目标值是否区分 “合并糖尿病 / 肾病” 人群）、随访频率及多学科协作模式（如是否需营养师、药师参与）。
例如，AIS 患者的血压管理，当前指南（如 2021 年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》）推荐降压目标为＜140/90mmHg，合并糖尿病 / 肾病者＜130/80mmHg，而 2014 指南未区分目标值，导致临床执行中存在差异；此外，指南未提及 “卒中后认知障碍、抑郁” 的筛查与管理，而这类并发症对患者生活质量影响显著，长期管理中不可忽视。
我国不同地区（如一线城市与基层医院、东部与西部）的医疗资源差异显著，但 2014 指南未考虑资源可及性对诊疗的影响，导致部分推荐在基层医院难以落地：
-
血管内治疗的推荐脱离基层实际
指南提及 “有条件的单位可尝试机械取栓”，但未明确 “有条件的单位” 的标准（如是否需具备神经介入团队、多模态影像设备），也未制定 “基层医院转诊流程”（如何时转诊、转诊前的预处理措施）。
临床中，基层医院因缺乏取栓条件，若未及时将符合指征的患者转诊至上级医院，可能延误治疗；而指南未提供转诊规范，导致转诊延迟、流程混乱的问题普遍存在。
-
缺乏适用于基层的 “简化诊疗流程”
指南推荐的多模态影像评估（如 CTP、MRI-DWI）在部分基层医院难以开展，但指南未提供 “替代方案”（如基于头颅 CT 平扫 + 临床评分的简化筛选标准），导致基层医生对 AIS 患者的评估手段受限，可能漏诊或误诊。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》在其发布初期为我国 AIS 诊疗提供了重要规范，但随着医学技术的快速发展、循证证据的不断更新，其在循证时效性、个体化指导、精准影像评估、全周期管理、资源适配性等方面的缺陷逐渐凸显，已无法完全满足当前临床需求。
后续指南（如 2021 年更新的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》）已针对上述缺陷进行了优化，例如纳入机械取栓的 24 小时时间窗、明确 DAPT 的适用场景、强调多模态影像的 “组织窗” 筛选、完善特殊人群的个体化方案等。但回顾 2014 指南的缺陷，也为未来指南的制定提供了启示：需更注重 “证据的时效性与地域适配性”“特殊人群的个体化推荐”“全周期照护体系的构建”，同时加强指南的落地培训（尤其是基层医院），确保指南推荐能真正转化为临床实践，最终改善 AIS 患者的预后。