2016 严重创伤性颅脑损伤的管理指南（第4版）

手术治疗

• 去骨瓣减压：对于弥散性重型 TBI 患者（无实性占位），及 1 小时内颅内压（ICP）升高超过 20mmHg 持续 15 分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额去骨瓣减压改善预后，但该术式可降低 ICP 并缩短 ICU 住院天数。推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压（骨瓣不小于 12cm×15cm 或直径 15cm），以降低重型 TBI 患者死亡率、改进神经功能预后。

药物治疗

• 高渗治疗：剂量为 0.25-1.00g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的 ICP，应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP 监测前需限制甘露醇使用。
• 麻醉剂、止痛剂和镇静剂：不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升高。丙泊酚可用于控制 ICP，但不推荐应用该药物改善病死率或 6 个月的预后，且高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
• 激素治疗：不推荐使用类固醇改善预后或降低 ICP，重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。
• 癫痫预防：不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫（伤后 7d 后）。当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期（伤后 7d 以内）外伤后癫痫发病率。

其他治疗

• 预防性低温治疗：在早期（2.5h 内）及短期（伤后 48h），不推荐使用预防性低温治疗来改善弥散性 TBI 患者预后。
• 脑脊液引流：较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低 ICP。可考虑在伤后 12 小时内，对初始 GCS 评分小于 6 分患者行脑脊液脑室引流，以降低 ICP。
• 通气治疗：不推荐延长使用预防性过度通气（二氧化碳分压≤25mmHg），推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。伤后 24 小时内，当脑血供显著减少时，应避免过度通气，过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。
• 营养支持：推荐至少在伤后 5-7 天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿，建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发病率。

监测

• 颅内压监测：推荐使用 ICP 监测数据治疗重型 TBI 患者，以减少在院和伤后两周死亡率。在所有可能挽救的 TBI（复苏术后 GCS 评分 3-8 分）且头颅 CT 异常患者中，推荐监测 ICP。在重型 TBI 患者头颅 CT 正常时，若年龄＞40 岁，单侧或双侧运动体态，或收缩压＜90mmHg，需考虑行 ICP 监测。
• 脑灌注压监测：推荐使用基于指南的建议进行 CPP 监测，以减少两周死亡率，建议控制目标 CPP 为 60-70mmHg，避免通过补液或应用升压药使 CPP＞70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。
• 血压阈值：在 50-69 岁患者间维持收缩压≥100mmHg，及 15-49 岁或＞70 岁患者中维持收缩压≥110mmHg，可减少死亡率并改善预后。