2015 成人颅脑损伤治疗指南

急性脑内血肿和脑挫裂伤

• 手术指征
  • 对于急性脑实质损伤、脑内血肿、脑挫裂伤的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT 出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗。
  • 额颞顶叶挫裂伤体积 > 20ml，中线移位 > 5mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗。
  • 急性脑实质损伤患者，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注压≤65mmHg，应该行外科手术治疗。
  • 急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT 未显示明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
• 手术方法
  • 对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT 出现明显占位效应患者，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合。
  • 对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的患者，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压。
  • 对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT 出现明显占位效应的患者，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。
  • 对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。

急性后颅窝血肿

• 手术指征
  • 后颅窝血肿 > 10ml、CT 扫描有占位效应（第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水），应立即行外科手术治疗。
  • 后颅窝血肿 < 10ml、无神经功能异常、CT 扫描显示不伴有占位征象或有轻微占位征象的患者，可以进行严密的观察治疗，同时进行定期复查 CT。
• 手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。

慢性硬膜下血肿

• 手术指征
  • 临床出现高颅压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征。
  • CT 或 MRI 扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿 > 10mm、单侧血肿导致中线移位 > 10mm。
  • 无临床症状和体征、CT 或 MRI 扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度 < 10mm、中线移位 < 10mm 患者可采取动态临床观察。
• 手术方法
  • 低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术。
  • 混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法。
  • 对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的患者，则需要行骨瓣开颅手术剥除血肿膜、清除机化血肿。