2017 EANO/ESMO临床实践指南：实体肿瘤软脑膜转移患者的诊断，治

诊断

• 临床症状：软脑膜转移（LM）的症状多样，包括头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高症状，以及 cranial nerve palsies（颅神经麻痹）、肢体无力、感觉异常、共济失调、认知障碍等神经系统症状。
• 影像学检查：MRI 是诊断 LM 的重要手段，典型表现为软脑膜弥漫性或结节性强化，尤其是在 T1 加权像增强序列上。FLAIR 序列也有助于发现脑脊液中的异常信号。CT 扫描的诊断价值相对较低，但在紧急情况下或无法进行 MRI 检查时可作为替代。
• 脑脊液检查：脑脊液（CSF）分析是诊断 LM 的关键步骤。通常表现为细胞数增多（以淋巴细胞为主）、蛋白含量升高、葡萄糖含量降低。CSF cytology（脑脊液细胞学）检查是诊断 LM 的金标准，但阳性率可能因检测方法和样本量等因素而有所不同，一般在 40%-80% 左右。此外，脑脊液中的肿瘤标志物检测和液体活检（如 ctDNA 检测）也具有一定的诊断价值。

治疗

• 全身治疗
  • 化疗：不同原发肿瘤的化疗方案有所不同。例如，乳腺癌伴 LM 患者可考虑使用卡培他滨、环磷酰胺、5 - 氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春新碱等；肺癌伴 LM 患者可选择含铂联合治疗方案，如培美曲塞、吉西他滨、紫杉醇或长春瑞滨等，对于 EGFR 突变阳性的非小细胞肺癌患者，EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如厄洛替尼、吉非替尼、奥希替尼等可能有效，ALK 重排阳性的患者可使用克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼等。
  • 靶向治疗：除了上述肺癌中的 EGFR - TKI 和 ALK 抑制剂外，对于 HER2 阳性的乳腺癌 LM 患者，抗 HER2 治疗如曲妥珠单抗、拉帕替尼等可考虑与化疗联合应用。对于 BRAF 突变阳性的黑色素瘤 LM 患者，BRAF 抑制剂如维罗非尼、达拉非尼等可能有一定疗效。
  • 免疫治疗：目前关于免疫治疗如抗 PD - 1 药物（纳武单抗、派姆单抗）或抗 PD - L1 药物（atezolizumab）治疗 NSCLC 伴脑转移或 LM 的疗效只有初步数据，这类患者通常由于病情较重等原因未被纳入临床试验，其在 LM 治疗中的作用尚需进一步研究。
• 局部治疗
  • 放疗：全脑放疗（WBRT）可用于缓解 LM 患者的症状，如头痛、颅内压增高等，但可能会引起一些不良反应，如认知功能障碍等。立体定向放射治疗（SRS）可用于治疗局限性的 LM 病灶，具有精准度高、对周围正常脑组织损伤小的优点。
  • 鞘内化疗：鞘内化疗是将化疗药物直接注入脑脊液中，可提高脑脊液中的药物浓度，增强对 LM 细胞的杀伤作用。常用的药物有甲氨蝶呤、阿糖胞苷、噻替哌等。但鞘内化疗可能会引起一些不良反应，如化学性脑膜炎、神经根炎等。

随访

• 建议定期进行临床评估，包括神经系统检查、症状评估等，以监测患者的病情变化和治疗反应。
• 定期进行影像学检查，如 MRI，一般建议每 2 - 3 个月进行一次，以观察 LM 病灶的变化情况。
• 监测脑脊液指标，如细胞数、蛋白含量、葡萄糖含量等，以及脑脊液细胞学检查，以评估治疗效果和疾病进展。
• 关注患者的生活质量和心理状态，提供必要的支持治疗和心理辅导