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脑出血后脑水肿管理专家共识

作者：中华医学网发布时间：2025-09-27 10:28浏览：次

概述
- 定义与病理机制：脑出血指非外伤性脑实质内血管破裂出血，脑水肿是脑组织内水分异常积聚。脑出血后，血肿占位压迫脑组织，血红蛋白降解产物引发神经毒性反应，血脑屏障破坏、炎症因子激活等导致离子失衡和细胞毒性水肿。
- 临床表现特点：急性起病，多表现为突发偏瘫、失语、意识障碍等，与出血部位及体积相关。颅内压增高三联征为头痛、呕吐、视乳头水肿，还可出现血压升高、心率减慢。意识障碍从嗜睡到昏迷，GCS 评分可量化评估。脑疝形成时会出现瞳孔不等大、呼吸节律异常等。
- 诊断标准要点：结合病史、临床表现及影像学检查诊断，CT 或 MRI 显示血肿周围低密度影或占位效应是关键依据。对于 GCS 评分≤8 分或影像学提示中线移位患者，需行有创颅内压监测。
急性期管理策略
- 血压控制：急性期收缩压应控制在 140-160mmHg，慢性高血压患者 24 小时内降压幅度不超过 15%，急性期每 15-30 分钟监测血压，高龄或合并心肾功能不全患者需个体化制定血压目标。
- 颅内压监测：有创颅内压监测准确性高但有感染风险，适用于重症患者；无创技术如经颅多普勒、视神经鞘直径测量操作简便，适用于早期筛查。脑室引流监测兼具治疗与诊断价值。
- 渗透治疗：首选甘露醇，按阶梯剂量使用，高渗盐水可替代甘露醇用于肾功能不全患者，甘露醇与呋塞米联用可协同降颅压，但需加强容量管理。
外科干预指征
- 手术时机判断：GCS≤8 分或血肿量≥30ml 时优先考虑手术干预，发病后 6-24 小时是水肿进展高峰期，若出现进行性神经功能恶化或瞳孔变化，需紧急手术。
- 术式选择：根据患者情况综合评估，优先选择创伤小的术式，符合适应症患者首选神经内镜或立体定向穿刺等微创技术，大量出血伴脑疝或关键部位出血患者需行开颅血肿清除，必要时联合去骨瓣减压术。
- 术后管理要点：建立多参数实时监测系统，维持颅内压在 15-20mmHg，每 6 小时检测凝血指标，采用亚低温治疗联合神经营养药物。
并发症防治措施
- 癫痫预防：幕上出血伴皮层受累者为高危人群，推荐丙戊酸钠或左乙拉西坦作为一线药物，出血后 24 小时内启动，持续 7-14 天，若发作则延长至 3-6 个月。
- 感染控制：对患者实施感染风险动态评估，严格执行无菌操作，基于病原学证据选用抗菌药物，对高危患者开展耐药菌筛查和接触隔离。
- 电解质平衡管理：动态监测血清钠、钾等水平，维持血钠在 135-145mmol/L，血钾在 3.5-5.0mmol/L，同时关注钙镁磷水平。
康复期管理建议：通过系统化评估判断病情进展，如应用 GCS 评分量化意识水平。制定个体化康复目标和计划，包括运动、感觉、言语、认知等方面的训练，同时给予心理干预和健康生活方式指导，鼓励家属参与，引导患者融入社会，并定期随访和复查。