2017 年美国神经重症监护学会（NCS）发布的《目标温度管理（TTM）指南》，聚焦于 TTM 在神经重症领域的规范化应用，尤其针对 cardiac arrest（心脏骤停）后昏迷患者、急性缺血性脑卒中、颅内出血等场景，明确了 “温度控制目标、实施流程、监测要点及并发症管理”，为临床提供了循证指导。以下从核心适用人群、实施关键步骤、监测与并发症防控、特殊场景调整四个维度展开解读：
指南首先界定了 TTM 的适用场景，强调其并非 “普适性神经保护手段”，而是针对特定高风险人群的 “靶向干预措施”，核心适用人群及推荐级别如下：
关键排除人群：指南明确不推荐对以下患者实施 TTM：① 心脏骤停后已恢复意识或格拉斯哥昏迷量表（GCS）运动评分≥6 分（即能遵指令活动）；② 存在活动性大出血（如消化道出血、颅内活动性出血未控制）；③ 严重凝血功能障碍（INR＞1.5、血小板＜50×10⁹/L）；④ 严重感染性休克（需大剂量血管活性药物维持血压）。
指南强调 TTM 是 “全程可控的温度调节过程”，需分诱导降温期、维持期、复温期三阶段实施，每个阶段的操作细节直接影响疗效与安全性：
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降温手段选择：
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首选血管内降温系统（如含降温导管的中心静脉导管）：通过循环水直接与血液热交换，降温速度快（0.5-1℃/ 小时）、温度控制精准（波动 ±0.2℃），适用于需严格控温的患者（如心脏骤停后）；
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次选体表降温设备（如降温毯、冰帽、凝胶垫）：操作简便、无创，适用于病情相对稳定、控温要求较低的患者（如 TBI 轻度 ICP 升高），但降温速度较慢（0.2-0.5℃/ 小时），需注意避免局部冻伤（如冰帽与头皮间垫毛巾，每 2 小时检查皮肤）；
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辅助手段：必要时可联合 “静脉输注 4℃冷盐水”（每次 10-30mL/kg，1 小时内输完），快速降低核心温度，但需监测容量负荷（避免心衰 / 肺水肿）。
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目标温度设定：
需根据病因个体化调整，核心原则是 “避免过度降温”：
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心脏骤停后：常规设定 36℃（研究证实 32-36℃均有效，36℃并发症风险更低）；
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颅内高压患者：设定 35-36℃（＜35℃可能增加心律失常、凝血障碍风险）。
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温度监测：
指南推荐以核心温度为监测标准，优先选择：① 食管温度（距门齿 35-40cm 处，反映心脏 / 大血管温度）；② 膀胱温度（需尿量＞30mL / 小时，避免因尿少导致读数偏低）；③ 肺动脉温度（有创，适用于重症心衰 / 休克患者）。禁止仅依赖体表温度监测（易受环境影响，与核心温度差异可达 1-2℃）。
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温度波动控制：
维持期核心温度波动需＜0.5℃/ 小时，避免因温度骤升骤降引发应激反应（如 ICP 反弹、心律失常）。若温度偏离目标值＞0.5℃，需及时调整降温设备参数（如增加血管内降温系统的水温差、扩大体表降温毯覆盖面积）。
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镇静镇痛管理：
为避免患者因寒冷刺激出现寒战（寒战会增加氧耗、升高 ICP），需联合镇静镇痛：
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首选丙泊酚 + 芬太尼：丙泊酚镇静强度可控，芬太尼镇痛效果强，且两者对温度调节影响小；
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若出现寒战，可静脉注射哌替啶（25-50mg） 或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg・h），前者是治疗寒战的一线药物，后者兼具镇静与抗寒战作用。
指南强调 “复温过快是 TTM 失败的重要原因”，需严格控制复温速度，避免因脑血流骤增引发脑水肿 / ICP 反弹、电解质紊乱（如低血钾）。具体操作：
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复温手段：逐步降低降温设备强度（如体表降温毯从 “降温模式” 切换为 “保温模式”，血管内降温系统逐步升高循环水温），避免突然停用降温设备；
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复温终点：一般恢复至 36.5-37℃，维持该温度 24 小时后，再根据患者病情决定是否停用控温设备；
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重点监测：复温期每小时监测电解质（尤其是血钾，低温时血钾向细胞内转移，复温后释放至血液易导致高血钾）、ICP（复温后 ICP 升高需及时使用甘露醇 / 高渗盐水）。
TTM 可能引发循环、凝血、代谢等多系统并发症，指南要求全程动态监测，提前干预：
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主要并发症：心律失常（如心动过缓，低温时心率＜40 次 / 分）、低血压（血管扩张导致）；
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监测措施：持续心电监护、有创动脉压监测（适用于重症患者），每小时记录心率、血压；
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处理原则：① 心动过缓：若无症状（血压正常、意识稳定），无需特殊处理；若伴低血压，可静脉注射阿托品（0.5-1mg）；② 低血压：首先补充容量（晶体液），若无效可使用去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg・h），避免使用异丙肾上腺素（可能增加心肌氧耗）。
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主要并发症：出血风险增加（低温抑制凝血因子活性，尤其是＜35℃时）；
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监测措施：维持期每 12 小时监测凝血功能（PT、APTT、INR）、血小板计数；
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处理原则：① 避免温度＜35℃；② 若 INR＞1.5 或血小板＜50×10⁹/L，需补充新鲜冰冻血浆（10-15mL/kg）或血小板（1 单位 / 10kg）；③ 暂停抗凝药物（如低分子肝素），直至复温后凝血功能恢复正常。
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主要并发症：低血钾（低温时钾离子内移）、高血糖（应激反应）、低钙血症（低温影响钙离解）；
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监测措施：每 4-6 小时监测电解质（血钾、血钠、血钙）、血糖；
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处理原则：① 低血钾：维持血钾 4.0-4.5mmol/L，可静脉补钾（浓度＜40mmol/L，速度＜20mmol / 小时）；② 高血糖：控制血糖 8-10mmol/L（避免过度降糖导致低血糖），使用胰岛素泵持续泵入；③ 低钙血症：若血钙＜1.8mmol/L，静脉补充葡萄糖酸钙（10% 溶液 10-20mL）。
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主要并发症：肺炎（镇静后咳嗽反射减弱、呼吸机使用时间延长）、导管相关感染（血管内降温导管）；
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监测措施：每日监测体温（排除非 TTM 相关发热）、血常规、降钙素原（PCT），定期进行痰培养、导管尖端培养；
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处理原则：① 严格无菌操作（尤其是血管内导管置入与维护）；② 若出现发热（＞38℃）或 PCT 升高，及时使用广谱抗生素，根据培养结果调整用药。
指南针对不同神经重症场景，给出了 TTM 的特殊调整建议，避免 “一刀切”：
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若患者需行 PCI（经皮冠状动脉介入治疗），可在 PCI 术中 / 术后启动 TTM（36℃，维持 24 小时），无需因 ACS 推迟 TTM；
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术中需监测冠脉血流动力学，避免低温导致的血管痉挛，可使用硝酸甘油（10-20μg/min）预防。
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若患者接受 rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）溶栓或机械取栓，TTM 需控制在 36-37℃（避免＜36℃增加出血风险）；
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复温期需密切监测颅内出血（如头痛加重、意识恶化），及时复查头颅 CT。
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儿童：体温控制目标与成人一致（32-36℃），但需根据体重调整降温设备参数（如体表降温毯覆盖面积），避免过度降温；
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老年（＞75 岁）：优先选择无创降温手段（如降温毯），复温速度可适当减慢（0.25℃/ 小时），重点监测肾功能（老年患者易出现急性肾损伤）。
2017 年 NCS 指南对 TTM 的核心指导意义，在于建立了 “精准化、全程化、个体化” 的实施框架，关键可概括为 3 点：
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目标明确：根据病因设定合理温度（避免过度降温），维持期精准控温（波动＜0.5℃）；
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流程规范：复温速度是关键（0.25-0.5℃/ 小时），避免因速度过快引发并发症；
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安全优先：全程动态监测循环、凝血、电解质，提前干预高风险并发症（如寒战、低血钾）。
通过遵循该指南，可在最大化 TTM 神经保护作用的同时，降低不良反应风险，为神经重症患者的预后改善提供保障。