神经重症康复中国专家共识（上）：概述、神经重症康复管理

概述

• 概念：神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系，是在早期康复理念基础上，进一步突出 “神经重症” 康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，以减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复。
• 目标：加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。
• 原则：
  • 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。
  • 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。
  • 在评定基础上，确定阶段性康复目标。
  • 确定超早期标准化 ABCDE 组合康复程序，A 为唤醒，B 为呼吸训练，C 为适度镇静，D 为谵妄的监控，E 为早期移动和（或）运动练习。
  • 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。
  • 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。
  • 强调多学科合作，关注整体康复。
  • 对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。
• 康复介入时机：
  • 血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。
  • 入 ICU/NICU 24—48h 后，符合以下标准即可实施康复介入：心率 P>40 次 / 分或 P<120 次 / 分；收缩压（SBP）≥90 或≤180mmHg，或 / 和舒张压（DBP）≤110mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg 或≤110mmHg；呼吸频率≤35 次 / 分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）≤60%，呼末正压（PEEP）≤10cmH2O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10μg/kg/min 或去甲肾上腺素 / 肾上腺素≤0.1μg/kg/min。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施。
  • 生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。
• 康复暂停时机：
  • 生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。
  • 存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状；或有未经处理的不稳定性骨折等，亦应暂时中止康复技术操作。
• 组织结构和工作模式：
  • 有条件的医院宜安排重症康复小组进驻 ICU/NICU，或请康复专家会诊。患者入住 24—48h 内进行功能评估、提出问题、确定目标，制定康复计划并确定是否适宜实施；72h 内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案。
  • 具备条件的医院可以建立神经重症康复病房或称之为神经重症康复过渡病房，制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进。收治对象为发病急性期 GCS≤8 分，经重症监护救治后生命体征稳定，符合转出 ICU 标准，但神经系统主要病理生理过程尚未完全终止，有多种并发症，需在临床监护及处置基础上，积极继续康复的患者。

神经重症康复管理

• 运动管理：
  • 运动功能评定：常见功能问题的评定包括肌张力、肌力、关节活动度和活动能力、运动模式、协调性和平衡等。肌张力评定推荐采用改良 Ashworth 量表（MAS）；肌力评定推荐徒手肌力测试（MRC）；关节活动度评定推荐采用关节活动测量仪进行主动和 / 或被动关节活动度评定；活动能力评定包括转移、行走和体力活动消耗水平，转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数（DEMMI）评定，体力活动消耗水平推荐采用自觉疲劳程度量表（RPE）；对于脑损伤患者运动功能恢复评定推荐采用 Brunnstrom 运动功能恢复六阶段分级，对于脊髓损伤患者采用美国脊髓损伤学会（ASCIA）制定的标准评定。
  • 运动功能改善技术：对于神经重症无反应或不能主动配合的患者（RASS<-2；S5Q<3），早期可进行良肢位摆放、床上被动体位转换、关节肌肉被动牵伸、被动四肢及躯干关节活动度维持、床上被动坐位、不同角度体位适应性训练、电动斜床站立、神经肌肉电刺激等。对于反应良好或可以主动配合的患者，可进行床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练、床边坐位、床椅转移等，还可安排 ADL 相关练习、运动控制及平衡能力训练等。