《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》解读

治疗指南

1. 去骨瓣减压（DC）：对于弥散性重型 TBI 患者（无实性占位），及 1 小时内颅内压（ICP）升高超过 20mmHg 持续 15 分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额 DC 改善预后，但该术式可降低 ICP 并缩短 ICU 住院天数。为降低重型 TBI 患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于 12×15cm 或直径 15cm）。
2. 预防性低温治疗：为改善弥散性 TBI 患者预后，在早期（2.5 小时内）及短期（伤后 48 小时），不推荐使用预防性低温治疗。
3. 高渗疗法：剂量为 0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的 ICP，应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP 监测前需限制甘露醇使用。
4. 脑脊液引流：较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低 ICP。可考虑在伤后 12 小时内，对初始 GCS 评分小于 6 分患者行脑脊液脑室引流，以降低 ICP。
5. 通气治疗：不推荐延长使用预防性过度通气（二氧化碳分压≤25mmHg），推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。伤后 24 小时内，当脑血供显著减少时，应避免过度通气。过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。
6. 麻醉、镇痛和镇静：为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱导 EEG 下的爆发性抑制。对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或 6 月后预后，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症。
7. 类固醇药物：不推荐使用类固醇药物改善预后或降低 ICP。对严重 TBI 患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率增加有关。
8. 营养支持：推荐至少在伤后 5 天 - 7 天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿，推荐经胃 - 空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。
9. 感染预防：当预期效果优于手术相关并发症风险时，推荐早期气管切开以减少机械通气时间。为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口服聚维酮碘，其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险。抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。
10. 深静脉血栓预防：低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用，但有颅内出血增加风险。除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。
11. 癫痫预防：不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫（PTS）。当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期 PTS 癫痫发病率（伤后 7 天内），但早期 PTS 与不良预后无关。就预防早期 PTS 的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。

监测指南

1. 颅内压监测：推荐使用 ICP 监测数据治疗重型 TBI 患者，以减少院内和伤后两周死亡率。在所有可能挽救的 TBI（复苏术后 GCS 评分 3-8 分）且头颅 CT 异常患者中，推荐监测 ICP。在重型 TBI 患者头颅 CT 正常时，若年龄＞40 岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或收缩压＜90mmHg，需考虑行 ICP 监测。
2. 脑灌注压监测：治疗重型 TBI 患者，推荐使用基于指南的建议以减少两周死亡率，推荐的 CPP 目标值介于 60-70mmHg 之间。
3. 高级脑组织监测：颈静脉球监测动静脉氧压差，可为决策治疗提供信息，并可减少死亡率，改善伤后 3 月及半年的治疗结局。

阈值推荐

1. 血压阈值：在 50-69 岁患者间维持收缩压≥100mmHg，及 15-49 岁或＞70 岁患者中维持收缩压≥110mmHg，可减少死亡率并改善预后。
2. 颅内压阈值：推荐 ICP＞22mmHg 时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相关，可结合 ICP 值和临床及头颅 CT 表现用于治疗决策。