重复经颅磁刺激治疗专家共识

《经颅磁刺激治疗慢性意识障碍中国专家共识》

• 设备、线圈与刺激模式选择：临床诊疗选用强磁型 TMS 设备（1-3T），浅部靶点选用圆形和 8 字形线圈，深部靶点选用 H 线圈；rTMS、iTBS 和 sTMS 为临床常用刺激模式。
• 靶区定位：pDoC 常选择靶区为前额叶背外侧区（DLPFC）、初级运动皮层（M1）区及后顶叶皮层（PPC）等。可通过脑功能区 - 解剖定位、脑电电极定位、神经导航定位等方法确定靶区。
• 在 pDoC 患者意识等级评估中的应用：使用 TMS 评估 pDoC 患者意识水平等级时，宜使用 8 字线圈，sTMS 模式，刺激靶区首选左侧 DLPFC，次选右侧 DLPFC，其他可选靶区包括额上回（SFG）、顶上小叶（SPL）；参数设置为 80%-120% RMT 或 100-160V/m 皮层表面电场强度，脉冲数 200-400 个 / 次，时间间隔 2.0s；采用 TMS 诱发电位（TEP）及相关指标评定 pDoC 患者意识状态。
• 在 pDoC 治疗中的应用：使用 TMS 改善 pDoC 患者意识水平时，建议使用 8 字圆形线圈，刺激靶区首选左侧 DLPFC，次选右侧 DLPFC，其他可选靶区为 PPC、M1 等；刺激频率为 10Hz 或 20Hz，强度为 80%-120% RMT；刺激脉冲 1000-3000 个 / 次，5-6 次 / 周，刺激 4-6 周，可根据患者恢复情况调整疗程次数。使用 TMS 治疗 pDoC 运动与吞咽障碍时，建议使用 8 字、圆形线圈，5-20Hz rTMS 或 iTBS 刺激，首选双侧 M1，其他可选靶区为初级感觉皮层（S1）、运动前皮层（PM）；刺激强度为 80%-120% RMT，刺激脉冲 600-2000 个 / 次，5-6 次 / 周，刺激 4-6 周，可根据患者恢复情况调整疗程次数。
• 安全应用与注意事项：单侧颅骨缺损者，优先选择健侧靶区进行治疗；双侧颅骨缺损者，推荐选择非缺损区域的靶区进行治疗。植入脑深部电刺激（DBS）设备的 pDoC 患者不推荐使用 TMS；存在颅骨修补材料时，推荐对侧或非修补区域刺激；脑室分流术后患者，TMS 治疗时不应直接作用于分流泵上方，治疗结束后需确认分流泵档位及功能；存在动脉瘤夹 / 弹簧圈及颅外植入刺激器的患者，严格评估后谨慎使用。

《重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识》

• 适应证和禁忌证：rTMS 临床治疗适应证包括抑郁症、脑卒中或脑卒中引起的各类功能障碍。禁忌证主要为刺激线圈或受刺激头皮附近存在金属异物，如颅内金属植入物、人工耳蜗、内置脉冲发生器等。患有严重躯体疾病的患者、正在使用明显降低癫痫发作阈值药物者或滥用酒精者等，需谨慎应用 rTMS 治疗。
• 操作规范：rTMS 治疗室应配备至少 1 名具有资质的临床医师，rTMS 设备可由医技人员操作，在临床医师督导下实施治疗。治疗前，须向患者及其家属告知治疗方案、可能发生的不良反应及应对方案，临床医师须明确患者的病史和药物使用情况，核查相关检查结果，排除禁忌证和可能存在的安全风险。
• 治疗靶点定位：有 3 种常用方法，分别为测定运动阈值（RMT）以找到 M1 位点为参考点，根据治疗靶点与参考点的距离，在头皮表面沿相应方向移动该距离；以脑电 10-20 电极安放系统或定位帽为参考，选择接近的电极位置；借助影像学导航系统，以结构、功能等 MRI 影像检测引导靶点进行精准定位。
• 不良反应及处理建议：为降低 rTMS 不良反应的发生风险，推荐在安全刺激参数范围内选择 rTMS 治疗方案。治疗过程中，操作人员须持续观察是否有影响治疗安全的情况发生，如患者出现严重不良反应，建议立即中止 rTMS 治疗。