《神经重症康复中国专家共识》中提及了一些影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则,以下是相关内容:
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运动功能障碍:
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评定:常见功能问题的评定包括肌张力、肌力、关节活动度和活动能力、运动模式、协调性和平衡等。肌张力评定推荐采用改良 Ashworth 量表(MAS),肌力评定推荐徒手肌力测试(MRC),关节活动度评定推荐采用关节活动测量仪,活动能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数(DEMMI),体力活动消耗水平推荐采用自觉疲劳程度量表(RPE)。对于脑损伤患者运动功能恢复评定推荐采用 Brunnstrom 运动功能恢复六阶段分级,对于脊髓损伤患者采用美国脊髓损伤学会(ASCIA)制定的标准评定。
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处理原则:对于神经重症无反应或不能主动配合的患者(RASS<-2;S5Q<3),早期可进行良肢位摆放、床上被动体位转换、关节肌肉被动牵伸、被动四肢及躯干关节活动度维持、床上被动坐位、不同角度体位适应性训练、电动斜床站立、神经肌肉电刺激等。对于反应良好或可以主动配合的患者,可进行床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练、床边坐位、床椅转移等,还可安排 ADL 相关练习、运动控制及平衡能力训练等。
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循环功能问题:
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评定:康复过程中的循环管理是在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能等综合评估基础上,制定并实施相应的物理治疗,改善心脏和全身功能低下的状态,预防治疗过程中心血管事件的发生。
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处理原则:心脏康复治疗应关注禁忌证,如 2h 内体重变化 ±2kg 以上、不稳定性心绞痛发作时、导致血流动力学不稳定的恶性心律失常等。通过基本安全性评估,根据患者 S5Q 评估分级,确定不同层级心脏康复介入内容,涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练。
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吞咽障碍:
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评定:对于神经重症患者,机械通气时间 > 24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等,无论有无意识障碍,都建议进行吞咽功能评估。意识障碍患者,可以通过吞咽器官或咽反射等检查间接了解吞咽功能状态,对于清醒患者,还需要进一步评估进食与吞咽能力,可采用改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)、染料测试、摄食评估、反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等,仪器评定可选择吞咽 X 线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等,软管内窥镜吞咽功能检查(FEES)是吞咽功能评估的首选仪器检查方法。
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处理原则:根据评估结果,对于存在吞咽障碍的患者,可进行吞咽训练,如口腔运动训练、冰刺激训练等,同时调整饮食方式和食物性状,必要时可采用鼻饲或胃造瘘等方式保证营养摄入。
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意识障碍:
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评定:可通过 Glasgow 昏迷量表(GCS)、昏迷恢复量表(CRS - R)等评估意识状态。
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处理原则:对于意识障碍患者,可采用感官刺激、药物辅助等方法促进意识恢复,如通过听觉刺激、视觉刺激、触觉刺激等,每日 3-4 次,每次 20 分钟,促进意识恢复;在医生指导下,可使用胞磷胆碱、奥拉西坦等药物改善脑代谢。同时,要注意做好患者的护理,预防并发症的发生。
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谵妄:
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评定:可采用 Richmond 躁动镇静评分(RASS)或标准化 5 问题问卷(S5Q)等测评患者的意识状态和配合程度,判断是否存在谵妄。
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处理原则:首先要寻找并纠正引起谵妄的原因,如感染、缺氧、电解质紊乱等。同时,可采用环境干预、非药物治疗等方法,如保持环境安静、光线适宜,加强与患者的沟通交流等。必要时可使用药物治疗,如氟哌啶醇、右美托咪定等,但要注意药物的不良反应