《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》对成人全面性惊厥性癫痫持续状态(GCSE)的治疗进行了规范,以下是一些主要内容:
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定义与阶段划分:GCSE 指每次全身性强直-阵挛发作持续 5 分钟以上,或 2 次以上发作,发作间期意识未能完全恢复。GCSE 分为三个阶段,第一阶段为 GTC 发作超过 5-20min;第二阶段为发作后 20-40min;第三阶段为发作后大于 40min,属难治性癫痫持续状态(RSE)。当麻醉药物治疗 SE 超过 24h,临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时(包括维持麻醉剂或减量过程中),定义为超级难治性癫痫持续状态(super-RSE)。
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第一阶段 GCSE 的初始治疗:对于 GCSE 成人患者的初始治疗,肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西泮(不论是否后续苯妥英钠)和静注苯巴比妥均能有效终止发作。建议初始治疗首选静注 10mg 地西泮(2-5mg/min),10-20min 内可酌情重复一次,或肌注 10mg 咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时,优先选择肌注咪达唑仑。
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第二阶段 GCSE 的治疗:可选择丙戊酸 15-45mg/kg(<6mg/(kg・min))静脉推注后续 1-2mg/(kg・h) 静脉泵注,苯巴比妥 15-20mg/kg(50-100mg/min)静脉注射,苯妥英钠 18mg/kg(<50mg/min),左乙拉西坦 1000-3000mg 静脉注射。
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第三阶段 RSE 的治疗:需转入重症监护病房,立即静脉输注麻醉药物,以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息为目标。建议咪达唑仑(0.2mg/kg 负荷量静注,后续持续静脉泵注 0.05-0.40mg/(kg・h)),或者丙泊酚(2mg/kg 负荷量静注,追加 1-2mg/kg 直至发作控制,后续持续静脉泵注 1-10mg/(kg・h))。
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super-RSE 的治疗:尚处于临床探索阶段,可能有效的手段包括氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等,建议权衡利弊后,谨慎使用。
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后续处理:终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复。立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗,如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等。注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5-7 个半衰期),在此期间,静脉药物至少持续 24h。建议持续脑电监测直至痫样放电停止 24-48h,静脉用药至少持续 24-48h,方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。