神经重症康复中国专家共识（下）

一、核心前提：神经重症康复的 “启动时机” 与 “评估体系”

1. 康复评估：多维度、动态化筛查

• 神经功能评估：
  • 意识状态：首选Glasgow 昏迷量表（GCS） 评估意识水平，结合昏迷恢复量表（CRS-R） 鉴别 “最小意识状态” 与 “植物状态”（如是否存在主动眼球追踪、对指令的局部运动反应）；
  • 运动功能：采用肌力分级（MMT） 评估肢体主动运动能力，Ashworth 痉挛量表评估肌张力（尤其关注偏瘫侧肢体是否出现早期痉挛）；
  • 吞咽功能：通过洼田饮水试验（简化版） 或床旁吞咽功能筛查（EAT-10） 评估误吸风险，避免盲目经口进食；
  • 呼吸功能：监测呼吸频率、潮气量、血氧饱和度，评估是否存在呼吸肌无力（如抬头 / 抬胸困难）、肺部感染风险（如咳嗽反射减弱）。
• 器官功能与安全评估：
  • 循环功能：评估体位变化（如床头抬高 30°→60°）时的血压波动，排除 “体位性低血压”（收缩压下降＞20mmHg 或舒张压下降＞10mmHg）；
  • 设备依赖评估：明确患者是否依赖呼吸机（有创 / 无创）、颅内压监测仪、血管活性药物，康复干预需避开设备操作禁忌（如呼吸机参数不稳定时避免剧烈翻身）。
• 营养与心理评估：
  • 营养状态：通过血清白蛋白、前白蛋白、体重变化评估营养风险，营养不良（白蛋白＜35g/L）会直接影响肌力恢复，需优先纠正；
  • 心理状态：对意识清醒患者，采用焦虑 / 抑郁量表（SAS/SDS） 筛查情绪问题，重症患者易因 “ICU 环境应激” 出现焦虑、躁动，需提前干预。

二、核心康复技术：分阶段、个体化干预（从 “被动” 到 “主动”）

1. 基础生命支持康复：维持功能、预防并发症（适用于意识障碍 / 严重肌力不足者）

• 肢体被动活动训练：
  • 目的：预防关节挛缩（如肩袖损伤、足下垂）、促进血液循环（降低深静脉血栓风险）；
  • 方法：由治疗师或护士对偏瘫侧肢体进行 “关节全范围活动”，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节每次活动 10-15 次，每日 2-3 次（注意：肩关节外展不超过 90°，避免牵拉导致脱位）；
  • 特殊人群：脊髓损伤患者需重点保护颈椎 / 腰椎，被动活动时需 “轴线翻身”，避免脊柱扭曲。
• 呼吸功能康复：
  • 适用人群：呼吸机依赖、咳嗽反射减弱、肺部感染高发者；
  • 核心技术：
    • 腹式呼吸训练：指导患者（意识清醒者）用鼻吸气、口呼气，双手置于腹部感受起伏，每次 5-10 分钟，每日 3 次，增强膈肌力量；
    • 有效咳嗽训练：协助患者取坐位或半坐卧位，先深吸气，再用力咳嗽 2-3 次，促进痰液排出（避免平卧位咳嗽，防止误吸）；
    • 机械辅助排痰：对无力咳嗽者，使用振动排痰仪（频率 15-25Hz），从肺底向肺尖方向振动，每日 2 次，降低肺炎发生率。
• 体位管理：
  • 核心原则：“定时翻身 + 良肢位摆放”，避免压疮与痉挛加重；
  • 翻身频率：每 2 小时翻身 1 次，优先采用 “侧卧位→半坐卧位” 交替，避免长时间仰卧（易导致舌根后坠、肺部淤血）；
  • 良肢位摆放：
    • 偏瘫患者：患侧卧位时，患肩前伸、肘伸直、腕背伸，患腿微屈，健腿置于患腿下方支撑；仰卧位时，在患侧肩下垫薄枕（防止肩下沉），患膝下垫软枕（防止膝关节过伸）。

2. 功能恢复康复：逐步提升主动功能（适用于意识清醒 / 肌力部分恢复者）

• 意识促醒康复：
  • 适用人群：最小意识状态或植物状态患者；
  • 技术手段：
    • 感官刺激：通过 “听觉刺激”（播放患者熟悉的声音，如家人语音）、“视觉刺激”（强光 / 弱光交替照射）、“触觉刺激”（轻柔按摩患侧肢体、冷热毛巾交替擦拭），每日 3-4 次，每次 20 分钟，促进意识恢复；
    • 药物辅助：在医生指导下，可使用胞磷胆碱、奥拉西坦等药物改善脑代谢，为意识促醒提供支持。
• 主动运动训练：
  • 从 “辅助主动运动” 开始：如治疗师协助患者完成 “抬臂、屈膝” 动作，逐渐过渡到 “主动运动”（如患者自主抬臂至 30°）；
  • 核心肌群训练：通过 “桥式运动”（仰卧位，双腿屈膝，抬臀使身体呈桥状）、“腹式收缩” 训练，增强核心肌力（核心肌群稳定是后续坐、站功能恢复的基础），每次训练 10-15 分钟，每日 2 次。
• 吞咽功能康复：
  • 对存在误吸风险者，先进行 “吞咽功能训练” 再尝试经口进食：
    • 冰刺激训练：用冰棉签轻擦咽喉部（咽后壁、舌根部），每次 3-5 分钟，每日 2 次，促进吞咽反射恢复；
    • 口腔运动训练：指导患者进行 “鼓腮、伸舌左右运动、舌头顶颊部”，增强口腔肌肉力量，每日 2 次，每次 10 分钟；
  • 经口进食过渡：从 “稠厚流质（米糊、藕粉）” 开始，每次 1-2 汤匙，观察是否呛咳，无不适再逐渐过渡到软食（如软饭、菜泥）。

三、关键并发症管理：康复与医疗协同，降低风险

1. 压疮预防与康复

• 康复干预：除定时翻身外，使用 “气垫床” 减少局部压力，对易受压部位（骶尾部、足跟、肩胛部）进行 “被动按摩”（每日 2 次，每次 5 分钟），促进局部血液循环；
• 护理配合：保持皮肤清洁干燥，若出现 Ⅰ 期压疮（皮肤发红、按压不褪色），需增加翻身频率至每 1 小时 1 次，局部涂抹润肤霜保护皮肤。

2. 深静脉血栓（DVT）预防

• 康复干预：每日进行 “踝泵运动”（患者自主或被动勾脚、伸脚，每个动作保持 3 秒，每次 10 分钟，每日 3 次），促进下肢静脉回流；对肌力 0-1 级者，使用 “间歇充气加压装置（IPC）”，每日 2 次，每次 30 分钟；
• 医疗监测：每周复查下肢血管超声，若已出现 DVT，需在医生指导下使用抗凝药物，康复训练需避免 “下肢按摩、剧烈活动”，防止血栓脱落。

3. 痉挛管理

• 早期预防：通过 “良肢位摆放”（如避免患手长时间握拳、患膝过度伸展）减少痉挛诱因；
• 康复干预：对已出现痉挛者，采用 “被动牵伸训练”（如缓慢伸展患侧肘关节、踝关节，保持牵伸状态 10-15 秒，每次 10 分钟，每日 2 次），或使用 “神经肌肉电刺激（NMES）”（低频电流刺激患侧肌肉，抑制痉挛，每次 20 分钟，每日 1 次）；
• 药物辅助：若痉挛严重（Ashworth≥3 级），影响关节活动，需在医生指导下使用肉毒毒素注射，康复训练需在注射后 1-2 周内加强，巩固效果。

四、康复团队协作：多学科联动是核心保障

• 康复医师：牵头制定康复方案，评估康复安全性（如是否存在颅内压升高风险），调整康复强度；
• 神经科医师：监测原发病病情（如脑卒中患者是否出现再发梗死、颅脑损伤患者是否出现颅内出血），确保康复干预不影响原发病治疗；
• ICU 护士：执行体位管理、翻身、吞咽功能筛查，及时反馈患者生命体征变化（如康复训练中出现血压升高、心率加快）；
• 康复治疗师：具体实施肢体训练、呼吸功能康复、吞咽训练，记录康复效果；
• 营养师：评估营养状态，制定肠内 / 肠外营养方案（如肌力恢复差者需增加蛋白质摄入，每日 1.2-1.5g/kg），为康复提供营养支持。

五、总结：神经重症康复的 “核心原则”

1. 三早：早启动（生命体征平稳后即介入）、早评估（动态监测功能障碍）、早干预（早期预防并发症）；
2. 三安全：以生命体征稳定为前提，以避免颅内压 / 循环风险为底线，以循序渐进（从被动到主动、从弱强度到中等强度）为原则；
3. 三协同：康复与医疗协同（不影响原发病治疗）、团队内部协同（多学科分工）、康复与护理协同（落实体位管理、营养支持）。