2016 版成人脑卒中康复指南解读：吞咽困难的护理

一、核心前提：早期、规范的吞咽功能评估

1. 初步筛查：快速识别高风险人群

• 筛查工具：推荐使用洼田饮水试验（安全、简便，适合床旁快速评估），或标准化量表如 “吞咽功能评估量表（Gugging Swallowing Screen, GUSS）”。
• 筛查方法：
  • 洼田饮水试验：让患者饮用 30mL 温水，观察饮水过程中是否出现呛咳、声音嘶哑、吞咽延迟等情况，分为 5 级（1 级正常，5 级严重障碍）；
  • 若患者无法经口饮水（如昏迷、严重认知障碍），需通过 “观察口腔分泌物误吸迹象（如咳嗽、呼吸急促）”“血氧饱和度监测（饮水后 SpO2 下降≥2% 提示误吸风险）” 间接判断。
• 筛查结果处理：
  • 筛查异常（洼田≥3 级，或 GUSS≤19 分）：24 小时内转诊至康复科 / 言语治疗师，进行全面吞咽功能评估；
  • 筛查正常：仍需动态监测（如进食后是否出现发热、咳嗽加重），因部分患者可能存在 “隐性误吸”（无明显呛咳，但食物已进入气道）。

2. 全面评估：明确障碍类型与严重程度

• 口腔运动功能：如唇、舌、颊肌的活动度（如鼓腮、伸舌）、咀嚼能力；
• 吞咽过程评估：通过 “视频荧光吞咽造影（VFSS）” 或 “纤维喉镜吞咽功能检查（FEES）”，直观观察食物在口腔、咽喉部的转运过程，明确误吸部位（如咽喉部残留、声门闭合不全）；
• 营养与脱水风险：结合体重变化、血清白蛋白水平、尿量等，评估因吞咽障碍导致的营养摄入不足风险。

二、核心护理干预：分阶段、个体化的进食管理

1. 轻度至中度障碍（洼田 1-3 级，无明显误吸或仅隐性误吸）：安全进食护理

• 进食环境与体位：
  • 环境：安静、无干扰，避免患者进食时交谈或分心（减少吞咽注意力不集中导致的误吸）；
  • 体位：首选坐位（上半身与床面呈 90°） ，或半坐卧位（床头抬高≥30°，头偏向健侧）；绝对禁止平卧位进食，避免食物反流进入气道。
• 食物性状调整（关键！）：
   
  指南推荐根据吞咽功能评估结果，选择 “易吞咽、不易误吸” 的食物性状，具体如下：

  吞咽障碍程度	推荐食物性状	禁忌食物
  轻度（洼田 1-2 级）	软食（如软饭、煮烂的面条）、稠厚流质（如米糊、藕粉）	干硬食物（如坚果、饼干）、稀流质（如水、清汤）
  中度（洼田 3 级）	糊状食物（如菜泥、肉泥、稠粥）	稀流质、带渣食物（如粥里的米粒）

• 进食技巧指导：
  • 小口慢咽：每口食物量控制在 5-10mL（约 1 汤匙），进食后空咽 2-3 次，清除咽喉部残留食物；
  • 交替进食：固体食物与稠厚流质交替摄入（如吃 1 口软饭，喝 1 口米糊），避免连续进食固体食物导致残留；
  • 进食后护理：进食后保持坐位 / 半坐卧位 30 分钟以上，避免立即平卧；清洁口腔（如漱口、擦拭牙齿），减少口腔残留食物滋生细菌。

2. 重度障碍（洼田 4-5 级，频繁误吸或无法经口进食）：替代喂养护理

• 喂养方式选择：
  • 首选鼻饲管喂养（短期使用，如预计吞咽功能 1 个月内可恢复）：通过鼻饲管输注匀浆膳或肠内营养制剂，保证每日能量与蛋白质摄入（推荐热量 25-30kcal/kg・d，蛋白质 1.2-1.5g/kg・d）；
  • 长期无法经口进食（如吞咽功能 3 个月内无改善）：推荐经皮内镜下胃造瘘术（PEG） ，减少鼻饲管相关并发症（如鼻咽部损伤、反流性食管炎）。
• 鼻饲护理要点：
  • 体位：鼻饲时及鼻饲后 30 分钟，床头抬高≥30°，防止食物反流误吸；
  • 喂养速度：初期低速（20-30mL/h），逐渐增加至 50-80mL/h（使用肠内营养泵控制速度，避免过快导致腹胀、反流）；
  • 管道维护：每日更换鼻饲管固定贴，每周更换鼻饲管（普通硅胶管）；每次喂食前后用 20-30mL 温开水冲洗管道，防止食物残留堵塞；
  • 并发症预防：监测是否出现腹泻（调整营养液温度或浓度）、误吸（观察呼吸、血氧，若出现咳嗽、发热需排查吸入性肺炎）。

三、关键并发症预防：聚焦 “吸入性肺炎” 与 “营养不良”

1. 吸入性肺炎预防

• 动态监测：每日观察患者是否出现 “进食后咳嗽加重、发热（体温≥38℃）、呼吸困难、肺部湿啰音”，定期复查胸部 CT（如每周 1 次，或出现症状时及时检查）；
• 误吸应急处理：若患者进食时突然呛咳、面色发绀，立即停止进食，协助患者取坐位、拍背（从下往上，从外向内），必要时用吸引器清除口腔及气道分泌物；
• 口腔护理：每日 2 次口腔护理（使用生理盐水或氯己定含漱液），尤其对于鼻饲患者，减少口腔细菌定植（口腔细菌是吸入性肺炎的重要致病菌来源）。

2. 营养不良预防

• 营养评估：每周监测体重、血清白蛋白、前白蛋白水平，若出现体重下降≥5%/ 周、白蛋白 < 35g/L，提示营养不良风险，需调整肠内营养方案（如增加营养制剂浓度或添加蛋白质模块）；
• 个体化营养支持：根据患者基础疾病（如糖尿病、肾功能不全）调整营养液种类（如糖尿病患者选择低糖配方，肾功能不全患者选择低蛋白配方）；若肠内营养无法满足需求（如摄入热量 < 目标值 80%），需联合肠外营养支持（如静脉输注氨基酸、脂肪乳）。

四、护理与康复训练配合：促进吞咽功能恢复

1. 配合康复训练的护理要点

• 口腔运动训练：协助患者完成 “鼓腮、伸舌左右运动、舌头顶颊部” 等动作（每次 10-15 分钟，每日 2 次），增强口腔肌肉力量；
• 冰刺激训练：用冰棉签轻轻刺激患者咽喉部（如咽后壁、舌根部），促进吞咽反射恢复（每次 3-5 分钟，每日 2 次，注意避免冻伤）；
• 吞咽功能训练：在康复师指导下，协助患者进行 “空咽训练（反复做空咽动作）”“门德尔松手法训练（吞咽时抬高喉部并保持 3-5 秒）”，每次训练 15-20 分钟，每日 2 次。

2. 恢复经口进食的过渡护理

• 从 “少量、稠厚流质” 开始（如 1-2 汤匙米糊），观察是否出现呛咳；
• 逐渐增加食物种类（如从米糊过渡到菜泥、软饭），每次新增食物时先少量尝试，确认无不适后再增加量；
• 过渡期间仍需保留鼻饲管（“管饲 + 经口进食” 联合），直至经口进食量能满足每日需求的 80% 以上，再考虑拔除鼻饲管。

五、总结：吞咽困难护理的 “核心原则”

1. 早期筛查是基础：24 小时内完成首次评估，避免漏诊隐性误吸；
2. 个体化护理是关键：根据吞咽障碍严重程度调整进食方式与食物性状，不盲目追求 “经口进食”；
3. 并发症预防是重点：聚焦吸入性肺炎与营养不良，通过体位管理、口腔护理、营养支持降低风险；
4. 康复配合是保障：护理与吞咽训练同步进行，促进功能恢复，尽早实现安全经口进食。