儿童严重创伤性脑损伤的管理指南（第3版）解读

推荐等级

• 由于缺乏高质量的随机研究，该指南无 Ⅰ 级推荐，仅有 3 个 Ⅱ 级推荐，其余 19 个均为 Ⅲ 级推荐。除了亚低温治疗的推荐强度为中等外，其他的推荐强度均为弱。

监测与治疗阈值

• 神经影像学：指南未明确给出神经影像学的具体推荐，但强调了其在诊断和评估儿童严重创伤性脑损伤中的重要性。
• 颅内压（ICP）监测：虽然指南没有直接提及 ICP 监测的具体方法和时机，但 ICP 监测是决定是否进行后续治疗的重要依据之一。

治疗推荐

• 高渗治疗
  • Ⅱ 级推荐：高渗盐水（3％）推荐用于颅内高压患者，急性使用有效剂量范围为 2-5 mL/kg，超过 10-20min。
  • Ⅲ 级推荐：推荐颅内压增高患者持续输注高渗盐水，有效剂量为 3％生理盐水连续输注，范围为每小时体重 0.1-1.0 mL/kg，按比例给药，维持颅内压 20mmHg 所需的最小剂量；推荐 23.4％高渗盐水治疗难治性 ICP，剂量为 0.5 mL/kg，最大剂量为 30mL。同时，应避免持续（72h）血清 170 mEq/L 钠，以避免血小板减少和贫血的并发症，避免持续血清 160 mEq/L 钠，以避免深静脉血栓形成的并发症。
• 止痛剂、镇静剂和神经肌肉阻断剂：Ⅲ 级推荐使用多种 ICP 相关治疗，以及在常规 ICU 护理中适当使用镇痛和镇静。由于存在脑灌注不足的风险，推荐在 ICP 危重时避免使用咪达唑仑和 / 或芬太尼。不推荐长期持续输注异丙酚用于镇静或治疗难治性颅内高压。
• 脑脊液引流：Ⅲ 级推荐通过脑室外引流脑脊液来处理 ICP 的增加。
• 癫痫预防：Ⅲ 级推荐预防性治疗以减少早期（7d）患者的发病率，但目前没有足够的证据表明左乙拉西坦优于苯妥英钠。
• 通气疗法：Ⅲ 级推荐在受伤后的最初 48h，不推荐预防性的严重过度通气至 PaCO₂ 30mmHg；如果过度通气用于难治性颅内高压的管理，推荐采用先进的神经监测评估脑缺血。
• 温度控制 / 体温过低
  • Ⅱ 级推荐：预防性中度（32℃到 33℃）体温过低不推荐超过正常体温，以改善整体结果。
  • Ⅲ 级推荐：中度（32℃-33℃）低温可用于 ICP 控制。如果使用低体温，并开始重新升温，它应该在每 12-24h 升高 0.5℃-1.0℃的速度或更慢的速度进行，以避免并发症；如果在体温过低时使用苯妥英钠，则应调整监测和剂量以使毒性最小化，特别是在再升温期间。
• 巴比妥类药物：Ⅲ 级推荐高剂量巴比妥治疗是推荐血液动力学稳定的难治性颅内压患者，尽管最大限度的医疗和外科治疗。当使用大剂量巴比妥治疗难治性颅内高压时，需要持续的动脉血压监测和心血管支持以维持足够的脑灌注压力。
• 减压颅骨切除术：Ⅲ 级推荐开颅减压术是一种治疗神经功能恶化、疝或难治性颅内压增高的手术方法。
• 营养
  • Ⅱ 级推荐：不推荐使用免疫调节饮食。
  • Ⅲ 级推荐：推荐在伤后 72h 内开始早期肠内营养支持，以减少死亡率和改善预后。
• 糖皮质激素：Ⅲ 级推荐不推荐使用糖皮质激素来改善预后或降低 ICP。