2019 EULAR/ERA-EDTA建议：狼疮肾炎的管理

一、总体原则与治疗目标

1. 核心治疗目标：分层达标，保护肾功能

• 短期目标：快速控制肾脏炎症活动，实现 “完全缓解（CR）” 或 “部分缓解（PR）”，预防急性肾损伤进展；
• 长期目标：维持缓解状态，延缓慢性肾脏病（CKD）进展，降低终末期肾病（ESRD）、心血管事件及死亡风险。
• 缓解定义（明确量化标准）：
  • 完全缓解：尿蛋白 / 肌酐比值（UPCR）≤0.5 g/g（或 24 小时尿蛋白＜0.5 g），血清肌酐（Scr）正常或恢复至基线水平，且无活动性尿沉渣（红细胞管型、异形红细胞＜5 个 / HPF）；
  • 部分缓解：尿蛋白较基线下降≥50%（且 UPCR≤3 g/g 或 24 小时尿蛋白＜3 g），Scr 稳定（较基线升高＜25%），或估算肾小球滤过率（eGFR）下降＜10 ml/min/1.73m²。

二、诊断与评估：强调肾活检的核心地位

2. 肾活检的必要性与时机

• 所有临床怀疑 LN 的患者（如蛋白尿≥0.5 g/d、活动性尿沉渣、Scr 升高或 eGFR 下降，且排除其他肾脏疾病），均推荐尽早行肾活检，明确 LN 的病理分型（参照 ISN/RPS 2003 分型：Ⅰ-Ⅵ 型）、活动指数（AI）和慢性指数（CI）—— 这是制定治疗方案和判断预后的关键依据。
• 若患者存在肾活检禁忌证（如严重凝血功能障碍、孤立肾等），需结合临床、实验室指标（如抗 dsDNA 抗体、补体 C3/C4）及影像学检查综合评估，但需谨慎排除其他肾脏疾病（如血栓性微血管病、药物肾损伤等）。

3. 疾病活动度与预后评估

• 除病理指标外，需定期监测临床指标（尿蛋白、Scr、eGFR、血压）和血清学指标（抗 dsDNA 抗体滴度、补体 C3/C4 水平），其中抗 dsDNA 升高、补体降低常提示 LN 活动；
• 慢性指数（CI）≥4 分（如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化）是预后不良的独立危险因素，需更积极的维持治疗以延缓进展。

三、诱导缓解治疗：根据病理分型分层用药

4. 增殖性 LN（Ⅲ 型、Ⅳ 型，或 Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ 型）的一线诱导方案

• 首选方案：糖皮质激素（GC）联合霉酚酸酯（MMF） 或环磷酰胺（CYC）；
  • 糖皮质激素：初始静脉注射甲泼尼龙（MP）0.5-1 g/d，连续 3 天（“脉冲治疗”），随后口服泼尼松 0.5-1 mg/kg/d（最大剂量≤60 mg/d），4-8 周后逐渐减量，至 6 个月时降至 7.5-10 mg/d 维持；
  • MMF：起始剂量 1-2 g/d（分 2 次口服），根据耐受性调整（如胃肠道反应明显可减量至 1.5 g/d），优势是性腺毒性低于 CYC，适合育龄期女性；
  • CYC：推荐 “低剂量静脉方案”（如每月 0.5-1 g/m² 体表面积，连续 6 个月），而非传统大剂量口服方案，可降低感染、出血性膀胱炎及肿瘤风险。
• 替代方案：若患者对 MMF/CYC 不耐受或无效（如治疗 3-6 个月未达部分缓解），可考虑利妥昔单抗（RTX，抗 CD20 单抗） 联合糖皮质激素 —— 尤其适合合并严重蛋白尿、新月体肾炎或难治性 LN 患者。

5. 膜性 LN（Ⅴ 型，无增殖性病变）的诱导治疗

• 若尿蛋白＜3 g/d 且肾功能稳定：优先使用羟氯喹（HCQ） 联合 ACEI/ARB（控制血压、减少蛋白尿），密切监测病情（每 3-6 个月复查）；
• 若尿蛋白≥3 g/d 或出现肾功能下降：推荐糖皮质激素联合 MMF（1-2 g/d），或低剂量 CYC（静脉或口服），疗程 6-12 个月；不建议单独使用糖皮质激素（疗效有限，且易致副作用）。

四、维持缓解治疗：长期保护肾功能，预防复发

6. 一线维持方案：优先选择低毒药物

• 首选方案：羟氯喹（HCQ） 联合霉酚酸酯（MMF，0.5-1 g/d） 或硫唑嘌呤（AZA，1-2 mg/kg/d）；
  • 羟氯喹：所有 LN 患者均推荐使用（除非禁忌，如视网膜病变），剂量≤5 mg/kg 实际体重 / 天，可降低 LN 复发率、改善心血管预后，且安全性良好；
  • MMF vs AZA：MMF 在预防复发方面可能优于 AZA（尤其对增殖性 LN），但 AZA 价格更低、胃肠道副作用更少，适合耐受性较差的患者。
• 替代方案：若对 MMF/AZA 不耐受或复发，可考虑钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司、环孢素） 或利妥昔单抗（RTX），但需监测血药浓度（CNI）或感染风险（RTX）。

7. 糖皮质激素的维持剂量

• 诱导缓解后，糖皮质激素需逐渐减量至最低有效剂量（通常为泼尼松 5-7.5 mg/d），避免长期大剂量使用（减少骨质疏松、感染、心血管副作用风险）；若病情持续稳定（≥1 年无复发），可尝试进一步减量甚至停用（需密切监测，避免复发）。

五、特殊人群与合并症管理

8. 难治性 LN 的处理

• 定义：诱导治疗 3-6 个月未达部分缓解，或治疗中病情进展（如 Scr 升高、尿蛋白增加），或缓解后 12 个月内复发；
• 推荐方案：① 更换诱导药物（如 MMF 无效换 RTX，或 CYC 无效换 MMF）；② 联合治疗（如 RTX+MMF）；③ 若合并血栓性微血管病（如血栓性血小板减少性紫癜样表现），需加用血浆置换。

9. 妊娠与生育管理

• 备孕时机：LN 患者需在病情稳定≥6 个月（无活动、Scr 正常、尿蛋白＜0.5 g/d）后考虑妊娠，且停用致畸风险药物（如 CYC、甲氨蝶呤）至少 3 个月（CYC 需停药 3-6 个月以恢复卵巢功能）；
• 孕期用药：可安全使用的药物包括羟氯喹、糖皮质激素（泼尼松≤20 mg/d）、AZA（≤2 mg/kg/d）、RTX（妊娠中期后避免使用，以防胎儿 B 细胞耗竭）；禁用 MMF、CNI（需权衡利弊，仅在必要时使用）；
• 孕期监测：每 4-6 周复查尿蛋白、Scr、补体、抗 dsDNA，密切监测子痫前期（如血压升高、蛋白尿骤增），必要时提前终止妊娠。

10. 合并症管理：降低心血管与感染风险

• 心血管保护：LN 患者心血管风险显著升高，需严格控制血压（目标＜130/80 mmHg，首选 ACEI/ARB，同时减少蛋白尿）、血脂（LDL-C＜2.6 mmol/L，必要时用他汀类药物）、血糖，戒烟并控制体重；
• 感染预防：长期使用免疫抑制剂需预防感染，包括接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗（诱导治疗前完成），必要时使用复方磺胺甲噁唑（预防肺孢子菌肺炎，尤其在 CYC/RTX 治疗期间）。

六、随访与监测：长期规范管理是关键

11. 随访频率

• 活动期 / 诱导治疗期：每 1-2 个月复查尿蛋白（UPCR 或 24 小时尿蛋白）、Scr、eGFR、补体 C3/C4、抗 dsDNA、血常规、肝功能；
• 缓解期 / 维持治疗期：每 3-6 个月复查上述指标，每年评估肾脏超声、骨密度（长期用激素者）、眼底（羟氯喹使用者）。

12. 终末期肾病（ESRD）的处理

• 若 LN 进展至 ESRD（eGFR＜15 ml/min/1.73m²），需及时启动肾脏替代治疗（透析或肾移植）；
• 肾移植时机：需在 LN 完全缓解≥12 个月后进行，移植后仍需使用免疫抑制剂（如 CNI+MMF + 糖皮质激素），并继续服用羟氯喹（预防 LN 复发）。

总结