2016年美国胃肠病学会异常肝脏生化实验评估临床指南解读

指南背景

推荐意见解读

1. 确认指标异常：在评估异常肝功能前，应重复实验室检查和（或）进行澄清测试，如检测血清 γ- 谷氨酰转肽酶（GGT）是否升高，以确认肝化学指标确实存在异常。
2. 丙型肝炎检测：采用抗 - HCV 进行测试，并通过 HCV RNA 检测确诊慢性丙型肝炎。丙型肝炎的危险因素包括鼻内或静脉内药物使用、纹身、身体穿孔、输血、高风险性行为和 1945 年 - 1965 年出生的人群等。急性丙型肝炎应同时进行抗 - HCV 和 HCV RNA 检测。
3. 乙型肝炎检测：根据 HBsAg 指标检测慢性乙型肝炎，根据 HBsAg 和抗 - HBc IgM 指标检测急性乙型肝炎。出生于流行或高流行区、男性同性恋者、注射毒品人群、透析患者、HIV 感染者、感染 HBV 的孕妇、HBV 感染者的家庭成员及与其性接触者等为乙型肝炎高危人群。
4. 甲、戊型肝炎检测：在急性肝炎和粪 - 口传播暴露的患者中进行急性甲型肝炎（HAV IgM）检测。对来自疫区的人员及急性甲型、乙型、丙型肝炎检测为阴性者应该检测急性戊型肝炎（HEV IgM）。
5. 非酒精性脂肪性肝病筛查：对 BMI 升高以及具有代谢综合征特征的患者应进行超声筛查非酒精性脂肪性肝病。
6. 酒精性肝病评估：每周摄入酒精超过 140g 的女性或每周摄入酒精超过 210g 的男性且表现 AST＞ALT 者，具有患酒精性肝病的风险，建议戒酒。
7. 遗传性血色素沉着症筛查：非急性肝炎患者出现肝化学指标异常时均应检测血铁水平 / 转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白，以筛查遗传性血色素沉着症。转铁蛋白饱和度≥45% 和（或）血清铁蛋白升高的患者应进行 HFE 基因突变分析。
8. 自身免疫性肝炎筛查：AST 和 ALT 水平异常，特别是合并其他自身免疫性疾病的患者，应进行自身免疫性肝病相关检测，包括抗核抗体、抗平滑肌抗体和 Glo 水平的检测。
9. Wilson 病筛查：AST 和 ALT 持续升高的患者，特别是年龄＜55 岁的患者，应用血清铜蓝蛋白试验进行 Wilson 病的筛查。在低血浆铜蓝蛋白的情况下，应进行 24h 尿铜和裂隙灯检查以确认病理性单发 Kayser-Fleischer 环的发生。
10. α1 - 抗胰蛋白酶缺乏症筛查：AST 或 ALT 持续升高的患者，应用 α1 - 抗胰蛋白酶表型检测筛查 α1 - 抗胰蛋白酶缺乏症。
11. 药物性肝损伤排查：临床医师应询问肝功能异常患者所应用的处方 / 非处方药物、非处方补充剂或替代药物、饮食或引起药物性肝损伤的中草药服用情况。
12. 肝活组织检查指征：当血清学检测和影像学无法明确诊断、分期或存在多个诊断可能时，应考虑行肝活组织检查。
13. ALP 升高的评估：ALP 升高的患者应检测 GGT 以确定二者同时升高的一致性。由于 GGT 缺乏检测肝脏疾病的特异性，故不应该单独用作潜在肝脏疾病的筛查。
14. 原发性胆汁性胆管炎（PBC）筛查：ALP 升高伴或不伴胆红素升高的患者，应接受抗线粒体抗体检测以筛查 PBC。
15. 进一步检查：具有或不具有胆红素升高的 ALP 升高患者，应行磁共振胰胆管造影或经内镜逆行胰胆管造影，检测 IgG4 以筛查 PBC。
16. ALT 和（或）AST 轻度升高的评估：在 ALT 和（或）AST 水平＜5× 正常值上限（ULN）的患者中，应根据病史和实验室检查筛查病毒性乙型肝炎和丙型肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、血色素沉着症、Wilson 病、α1 - 抗胰蛋白酶缺乏症、自身免疫性肝炎和药物 / 补品相关的肝损伤。
17. ALT 和（或）AST 中度升高的评估：在 ALT 和（或）AST 水平为 5-15×ULN 的患者中，除了评估 AST/ALT 升高＜5×ULN 的所有病因外，还应评估急性甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎。
18. ALT 和（或）AST 重度升高的评估：在 ALT 和（或）AST 水平＞15×ULN 或 ALT＞10000U/L 的患者中，还应评估对乙酰氨基酚毒性和缺血性肝病（休克肝）。
19. 急性肝炎患者的转诊：急性肝炎合并 PT 升高和（或）脑病的患者需立即转诊至肝病专科。