2017 年国际肝移植学会(ILTS)发布的肝移植受者丙肝管理共识声明,主要内容如下:
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等待肝移植的丙型肝炎患者治疗
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合并肝细胞癌(HCC)的患者:丙型肝炎病毒(HCV)感染合并 HCC 等待肝移植的患者应个体化治疗。对于肌酐清除率(CRCL)≥30ml/min 的 HCC 肝移植等待患者,口服 NS5B 抑制剂索磷布韦联合利巴韦林安全且耐受性较好,但蛋白酶抑制剂只适用于 Child-Turcotte-Pugh(CTP)A 级,不适用于 CTP B/C 级的肝硬化患者。如果肝移植前应用索磷布韦联合利巴韦林治疗且 HCV RNA 阴转至少 30 天,术后 HCV 治愈率很高;若原方案未完成或 HCV 阴转小于 30 天,强烈推荐术后继续完成原有疗程。
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无 HCC 的失代偿期丙型肝炎肝硬化患者:失代偿期肝硬化患者抗病毒的最大获益是因病情好转而避免肝移植或者减少等待者病死率。从安全性考虑,失代偿期肝硬化患者禁止使用任何包括蛋白酶抑制剂的方案。基于安全性、耐受性和有效性考虑,NS5B 抑制剂索磷布韦联合 NS5A 抑制剂(达拉他韦、雷迪帕韦或维帕他韦)推荐用于失代偿期肝病,利巴韦林可能降低失代偿肝硬化患者病毒复发风险,强烈推荐纳入抗病毒方案。疗程一般为 12-24 周,具体取决于 HCV 基因型、是否用利巴韦林以及其他影响预后的负面因素。
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肝移植术后丙型肝炎的治疗:对于 HCV RNA 阳性受体,无论供体 HCV RNA 阳性或阴性,术后均建议抗病毒治疗。若受体术前已接受抗病毒治疗,肝移植手术时未完成疗程,即使 HCV RNA 已不可检出,术中及术后应继续完成治疗。如果供体及受体病毒基因型相同,根据该基因型选择方案;若基因型不同,使用泛基因型药物治疗。对于 HCV RNA 阴性受体,接受抗 - HCV 阳性但 HCV RNA 阴性供体,术后外周血 HCV RNA 阳转建议抗病毒治疗。
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HCV 合并 HIV 感染的肝移植候选者的管理:判断失代偿期肝硬化或即使没有失代偿但 MELD 评分≥15 时应考虑抗病毒治疗。出于安全性考虑,失代偿期肝硬化患者禁止使用包括蛋白酶抑制剂的治疗方案。为避免与 DAA 药物相互作用,需调整抗逆转录病毒治疗药物,具体应听从 HIV 专家建议。对于失代偿期肝硬化患者,索磷布韦加上 NS5A 抑制剂(雷迪帕韦、达拉他韦、维帕他韦)是安全和耐受性良好的选择,利巴韦林可降低失代偿期肝硬化患者复发风险,推荐纳入抗病毒组合。