2017 EASL临床实践指南：原发性胆汁性胆管炎患者的诊断和管理

诊断

• 胆汁淤积的诊断方法：
  • 推荐在评估生化检验提示胆汁淤积性肝病患者时，采集详细病史并进行身体检查。
  • 推荐超声作为一线非侵入性影像诊断方法，以区分肝内外胆汁淤积。
  • 推荐对所有病因不明的胆汁淤积症患者，通过免疫荧光筛查抗线粒体抗体（AMA）和 PBC 特异性抗核抗体（ANA）。
  • 推荐对病因不明的胆汁淤积症可使用磁共振胰胆管造影（MRCP）进行影像学检查，超声内镜（EUS）可以替代 MRCP 来评估远端胆道疾病。
  • 推荐在血清学筛查和进一步影像学检查后，对仍然病因不明的肝内胆汁淤积患者进行肝活组织检查。
  • 推荐必要时对适合患者进行遗传性胆汁淤积综合征的基因检测。
• PBC 初始诊断：
  • 临床和生化异常：出现持续性胆汁淤积性肝脏血清学异常或者疲劳及瘙痒症状的患者应怀疑 PBC。血清碱性磷酸酶（ALP）水平异常是 PBC 患者的典型表现，PBC 患者血清转氨酶水平（AST 和 ALT）或许会升高，AST 与 ALT 比值＞1 可能标志着肝纤维化程度的进展，高胆红素水平随着 PBC 病程进展而出现，血小板计数下降、白蛋白浓度下降以及国际标准化比值（INR）升高时，意味着临床上明显的肝硬化。
  • 免疫学检查：血清学 AMA 阳性是 PBC 诊断的标志，免疫荧光＞1:40，或者在胆汁淤积性肝脏血清学检查过程中观察到免疫酶反应，对 PBC 具有高度特异性。近 30% 的 PBC 患者呈血清 ANA 阳性，其中部分具有 PBC 特异性。
  • 影像学检查：PBC 不会导致可被影像学所检测到的胆道形态学异常，但怀疑 PBC 的患者应进行腹部超声检查排除肝外胆汁淤积因素和肝脏肿瘤。
  • 组织学检查：PBC 的组织学特点为破坏小叶间及中隔胆管的慢性非化脓性炎症。不推荐进行肝活组织检查来诊断 PBC，除非不存在 PBC 特异性抗体，或怀疑合并自身免疫性肝炎（AIH）或非酒精性脂肪性肝炎以及其他并发症。

治疗及管理

• 药物治疗：熊去氧胆酸（UDCA）和奥贝胆酸（OCA）是已许可的用于减缓疾病进展的药物，布地奈德（用于非肝硬化患者）、苯扎贝特以及两者联合 UDCA 的 III 期随机试验数据尚未公布，EASL 目前针对治疗方案未作出推荐。
• 特殊人群管理：针对所有怀孕患者进行专家咨询以指导治疗，提醒意识到非肝硬化 PBC 患者妊娠通常耐受性良好，建议在妊娠期间可继续使用 UDCA。肝硬化患者妊娠期间母体和胎儿并发症的风险较高，推荐对患者进行孕前咨询和相关专家监测。
• 症状管理：
  • 推荐评估所有患者的症状，特别是瘙痒、干燥和疲劳。
  • 推荐使用分步法治疗皮肤瘙痒症，将严重瘙痒症患者转诊到专家中心。推荐消胆胺作为瘙痒症的一线治疗，利福平作为瘙痒症的二线治疗药物。
  • 推荐寻求和治疗疲劳、贫血、甲状腺功能减退和睡眠障碍相关和替代病因。干燥症状可显著降低患者的生活质量，推荐适当考虑转诊至专科临床医生。
• 并发症管理：
  • 推荐注意所有 PBC 患者的骨质疏松症的风险，考虑使用双能 X 线吸收测定法（DEXA）来评估骨密度，建议 PBC 患者补充钙和维生素 D，双膦酸盐药物用于 PBC 患者安全有效，但骨质疏松症骨折风险明显升高，推荐在静脉曲张患者慎用。
  • PBC 患者可能发生脂溶性维生素吸收不良，尤其是长期黄疸的患者，应基于个体因素进行补充。
  • 针对 PBC 伴代谢综合征的亚组患者，推荐在个案基础上采用降低胆固醇的药物治疗。
  • 推荐 Baveno-VI 关于静脉曲张筛查和管理的指南同样适用于 PBC 患者。针对疑似肝硬化患者，按照 EASL 指南进行肝细胞癌（HCC）监测。
• 肝移植评估：针对出现肝硬化并发症（例如胆红素值持续升高或 MELD 评分升高）患者，考虑进行肝移植评估。针对肝移植后经证实复发或可能复发的 PBC 患者，UDCA 安全性良好，且可改善肝脏生物化学。
• 随访：推荐所有 PBC 患者都应该进行结构化的终身随访，认识到患者的疾病进展不同，可能需要不同程度的护理。