肝切除术围手术期管理专家共识解读

术前管理

• 适应证评估：肝脏储备功能良好的 CNLCⅠa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期肝癌是手术切除的首选适应证。CNLCⅡb 期肝癌患者，若肿瘤局限在同一肝段或同侧半肝，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，也可考虑手术切除。CNLCⅢa 期肝癌患者，如合并门静脉分支癌栓（程氏分型 Ⅰ 或 Ⅱ 型）、胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸、肝门部淋巴结转移、周围脏器受侵犯可一并切除等情况，也可考虑手术。
• 全身状况评估：体能评估采用 ECOG-PS 评分，0-1 分为无手术禁忌证，2 分应慎重决策，3-4 分为手术禁忌证。营养状态评估采用 NRS 2002、PG-SGA 等工具，NRS 2002 总评分≥3 分视为有营养不良风险，严重营养不良患者应在术前给予 7-14 天营养支持治疗，首选肠内营养。
• 特殊情况处理：对于 HBV 相关肝癌患者，术前 HBV-DNA 水平较高且 ALT 水平 > 2 倍正常值上限，可先给予抗病毒和保肝治疗，待肝功能好转后再行手术。对于合并梗阻性黄疸的患者，血清 TBil>200μmol/L，术前应先减黄治疗。

术中管理

• 精准操作：外科医生的精准操作、先进器械和技术的辅助是手术成功的关键，可减少术中出血、缩短肝门阻断时间，降低缺血再灌注损伤等。
• 液体治疗：建议根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗，维持有效循环血容量，避免过多液体输入，以减少术后胸腔积液、腹腔积液等并发症的发生。

术后管理

• 疼痛管理：采用预防性及多模式镇痛，联合腹直肌后鞘和（或）腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵、切口局部浸润等方法，减少阿片类药物用量，推荐术前使用选择性 COX-2 抑制剂预防性镇痛。
• 抗血栓治疗：结合现阶段国内临床实践，不推荐肝切除围手术期常规使用药物预防性抗血栓治疗。
• 恶心呕吐预防：对于有 PONV 风险的肝切除患者，建议术后预防性使用止吐药物，推荐不同作用机制的药物联合使用，如 5-HT3 受体拮抗药、糖皮质激素等。
• 肝损伤治疗：术后应密切监测肝功能，对于肝功能异常的患者，及时采取肝损伤治疗措施，以 MgIG 为代表的甘草酸制剂可作为首选的基本护肝药物。
• 营养支持：术后 2-3 天内禁食，肠功能恢复后，进低脂肪、高糖、高维生素饮食，先进流质饮食，以后逐步改为半流质饮食。对于切除半肝以上或合并肝硬化者，术后 2 周内应适量补充血浆和白蛋白。