丙型肝炎病毒(HCV)是一种在世界范围内传播的线性单链 RNA 病毒,具有嗜肝性和嗜淋巴细胞性,可导致 HCV 相关性肝外表现(HCV-EHMs)。HCV-EHMs 包括许多疾病,文献报道最多的为 B 淋巴细胞增殖和(或)自身免疫性疾病。最近大样本的死亡率研究证实,与 HCV 感染相关的肝外病理表现包括心血管、神经系统、代谢或肾脏疾病,以及肝外肿瘤。持续 HCV 感染者与病毒清除者相比,后者肝外死亡率显著降低。
基于干扰素(IFN)的抗病毒治疗(AVT)对 HCV-EHMs 起到了积极作用,提高了患者的生存率。然而,即使是最强效的聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)联合利巴韦林(RBV)方案也存在局限性。随着靶向 HCV 复制中非结构蛋白的直接抗病毒药物(DAA)的应用,AVT 方案现已被弃用。
2011 年,美国食品药品监督管理局批准了第一代 HCV NS3 蛋白酶抑制剂,如 telaprevir、boceprevir 等。第二代 DAA 包括 NS5A 和 NS5B 抑制剂,NS5A 抑制剂如 daclatasvir、ledipasvir 等,NS5B 抑制剂如索非布韦等。第一代 DAA 需要联合 PEG-IFN 和 RBV 并延长治疗时间,而第二代治疗策略基于不同的无 IFN(或无 RBV)DAA 组合,治疗时间短(12-24 周)、副作用小,有效率可达 100%。
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冷球蛋白血症性血管炎(CV):CV 在西方国家是最常见且被广泛研究的 HCV-EHM。大部分 CV 患者为 HCV 阳性(70%-90%),其症状为典型的临床三联征:紫癜、虚弱、关节炎,补体 C4 血清水水平减低。对于病情严重的患者,在启动 AVT 之前及治疗过程中,或有持续症状的患者 AVT 之后,可采用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂及血浆置换等免疫调节治疗作为非病因治疗。而对于 CV 患者,无 IFN 的 AVT 更安全有效,大部分患者耐受良好,可作为病因治疗。
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淋巴瘤:多项证据表明 HCV 感染和血液系统恶性肿瘤尤其是 B 淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤发生密切相关,获得持续病毒学应答(SVR)患者淋巴瘤的风险显著降低。因此,抗病毒治疗可作为防止淋巴瘤发展的一种预防性措施。对于 HCV 相关恶性淋巴瘤患者,推荐 AVT 为一线治疗方案。对于 HCV 相关弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者,应立即进行标准的免疫化疗方案 R-CHOP,免疫化疗完成后推荐使用无 IFN 的 AVT。
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肾脏疾病:治疗手段包括早期进行肾损伤活动度、严重程度及快速进展趋向的评估,并进行个体化治疗。在冷球蛋白性肾炎中,局灶性或弥散性膜增生性肾小球肾炎与系膜性肾小球肾炎的鉴别至关重要。糖皮质激素和(或)免疫抑制剂及血浆置换等免疫调节治疗可改善膜增生性肾小球肾炎的主要组织病理学变化,应作为一线治疗方法,当病情改善或稳定后再考虑 AVT。AVT 尤其是以 DAA 为基础的治疗推荐为系膜性肾小球肾炎的一线治疗方案。
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甲状腺疾病:甲状腺疾病或者甲状腺癌的治疗需要严格按照治疗指南进行。
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2 型糖尿病:HCV 感染合并 2 型糖尿病患者需要多种治疗方式,包括生活方式的改变、规律的糖尿病监测、分析其他可能增加慢性 HCV 感染及糖尿病的因素。早期发现及治疗胰岛素抵抗及 2 型糖尿病将会减慢肝脏疾病进程,提高 AVT 疗效以及降低副作用。