美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南解读

2017 年指南要点

• 诊断方面：强调疑似 NAFLD 患者初次评估应考虑相关代谢性疾病。建议使用无创诊断技术，如瞬时弹性成像、磁共振弹性成像及血清生物化学模型等评估肝纤维化。临床肝组织病理学报告应区分非酒精性单纯性脂肪肝、伴有炎症的 NAFL 和非酒精性脂肪性肝炎，并描述肝纤维化程度。
• 治疗方面：NAFLD 早期药物治疗仅限于病理确诊的 NASH 及肝纤维化患者。不建议吡格列酮、维生素 E 作为未经肝活组织学检查证实或非糖尿病 NASH 患者的一线治疗药物。符合适应证的 NAFLD/NASH 肥胖患者可考虑前肠减肥手术。他汀类药物可用于 NAFLD/NASH 患者血脂异常的治疗，但应避免用于失代偿期肝硬化患者。

2023 年指南更新要点

• 流行病学和自然史：NASH 合并显著肝纤维化（≥F2）被认为是有肝病进展风险的进展期 NASH，其肝脏相关并发症和死亡风险显著增高。无进展期肝纤维化的 NAFLD 患者主要死因是心血管疾病和非肝脏恶性肿瘤，合并进展期肝纤维化（≥F3）的 NAFLD 患者死亡原因以肝脏疾病为主。
• 临床评估：
  • 饮酒评估：鉴于酒精能够作为协同因素促进 NAFLD 患者肝病的进展，应定期评估患者的饮酒情况，合并临床显著肝纤维化（≥F2）的 NAFLD 患者必须彻底戒酒。
  • 肝纤维化筛查：不建议对普通人群进行 NAFLD 的筛查。所有脂肪肝患者或临床基于肥胖和代谢危险因素疑似 NAFLD 的患者都必须通过 FIB - 4 指标初步评估肝纤维化。对于 2 型糖尿病、医学上复杂的肥胖症、有肝硬化家族史或中至重度饮酒等高风险人群必须筛查进展期肝纤维化。
  • 检查方法：常规 B 型超声不推荐作为脂肪肝的诊断工具，受控衰减参数可用于检测肝脏脂肪变性，磁共振质子密度脂肪含量测量还可对肝脂肪变性程度进行量化。FIB - 4≥1.3 的 NAFLD 患者可以通过肝脏瞬时弹性成像、磁共振弹性成像或增强肝纤维化指数排除进展期肝纤维化。
• 治疗建议：
  • 生活方式干预：超重或肥胖的 NAFLD 患者应接受能量负平衡的饮食治疗，鼓励限制碳水化合物和饱和脂肪的摄入，并增加高纤维素和不饱和脂肪的食物。强烈推荐 NAFLD 患者尽可能提高运动量，个性化的运动处方可以增加患者锻炼的可持续性。
  • 手术治疗：符合代谢性减重手术标准的 NAFLD 患者必须考虑将减重手术作为治疗选择之一，但失代偿期肝硬化必须列为代谢手术的绝对禁忌证，除非在经验丰富的医院联合肝移植手术。
  • 药物治疗：美国食品药品监督管理局至今尚无批准用于治疗 NAFLD 的药物。他汀类药物对包括代偿期肝硬化在内的所有 NAFLD 患者的肝脏安全性好，推荐用于降低心血管疾病风险，但失代偿期肝硬化患者使用时需谨慎。高甘油三酯血症的治疗措施包括改变生活方式和补充 Omega - 3 脂肪酸、二十碳五烯酸乙酯或应用贝特类药物。