《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》解读

发病机制

• 门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。
• 低蛋白血症、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）失衡、淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥作用。

诊断、评估、分级与分型

• 诊断：肝硬化患者新近出现腹胀、少尿、双下肢水肿等症状，查体见腹部膨隆、腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性提示腹腔内液体超过 1000ml，腹部 B 超可确定有无腹水及粗略评估腹水量。
• 评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，同时可通过血清 - 腹水白蛋白梯度（SAAG）判断腹水是门静脉高压性或非门静脉高压性。
• 分级与分型：临床上根据腹水的量可分为 1 级（少量）、2 级（中量）、3 级（大量）。肝硬化腹水还可分为普通型、顽固型和复发型腹水。

相关并发症

• 自发性细菌性腹膜炎：患者可出现发热、腹痛、腹胀，伴有恶心、呕吐等症状，严重时可出现感染性休克。
• 肺部感染：患者可出现咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等表现。
• 电解质紊乱：如低钠血症、低钾血症等，患者可出现乏力、恶心、呕吐、意识淡漠、肌无力、腹胀、心律失常等症状。
• 酸碱平衡紊乱：常见的有呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒等，可出现手足抽搐、呼吸浅慢等症状。

治疗

• 一般治疗：包括限制钠、水摄入，一般食盐摄入量为 2-4g/d，进水量限制在 1000ml/d 左右，如有显著低钠血症，则应限制在 500ml/d 以内。
• 药物治疗：使用利尿剂，如螺内酯和呋塞米，两者常联合应用，根据患者情况调整剂量。对于低蛋白血症患者，可适当输注白蛋白。
• 治疗性腹腔穿刺：大量腹水引起严重腹胀、呼吸困难等症状时，可进行治疗性腹腔穿刺放腹水，每次放腹水 4000-6000ml，同时输注白蛋白。
• 并发症治疗：对于自发性细菌性腹膜炎，应尽早使用抗生素进行抗感染治疗；对于肺部感染，应根据病原菌选用合适的抗生素，并加强呼吸道管理；对于电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，应及时纠正。
• 肝移植：对于符合肝移植适应证的患者，肝移植是治疗肝硬化腹水的有效方法。