2017年美国肝病研究学会非酒精性脂肪性肝病的诊断和管理指南解读

诊断方面

• 明确饮酒量标准：临床疑诊 NAFLD 时，需评估患者近期饮酒情况。新指南将大量饮酒定义为男性平均每周＞21 单位（每单位含乙醇 14g），女性平均每周＞14 单位。
• 强调代谢危险因素评估：对于影像学检测明确有肝脂肪变，但无肝病相关症状、体征且肝脏生化指标正常的患者，应评估代谢性危险因素，如肥胖、糖耐量异常、血脂异常等，以及其他可能导致肝脂肪变的病因。
• 无创评估肝纤维化：NAFLD 纤维化评分、FIB-4 指数或振动控制瞬时弹性成像（VCTE）等临床决策辅助工具，可协助鉴别晚期肝纤维化（桥接纤维化或肝硬化）低危或高危患者。VCTE 或磁共振弹性成像（MRE）有助于识别晚期肝纤维化的 NAFLD 患者。
• 明确肝活检适应证：存在脂肪性肝炎或晚期肝纤维化高危因素的 NAFLD 患者，以及无创检查不能排除其他导致肝脂肪变的病因、无法判断是否合并其他慢性肝病及严重程度的疑诊 NAFLD 患者，应考虑肝活检。
• 规范病理报告：具有临床指导意义的病理报告应区分出非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、伴有炎症的 NAFL 和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），并评价病变的严重程度，可应用 NAS 评分或 SAF 评分系统进行评价，同时应描述是否存在肝纤维化，若存在则需进一步描述相关部位、程度和肝实质重构。

治疗方面

• 生活方式干预：通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体重，常能减轻肝脂肪变。低热量饮食（每日减少 500-1000 千卡）联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果。体重减轻 3%-5% 以上可改善肝脂肪变，而体重减轻 7%-10% 则可改善 NASH 的大多数病理组织学改变，包括肝纤维化。单纯运动锻炼可预防或减轻成年 NAFLD 患者的肝脂肪变。
• 药物治疗：
  • 保肝药物：改善肝病的药物治疗常限于经肝活检证实的 NASH 和肝纤维化患者。对于肝活检证实的 NASH 患者，无论是否合并 2 型糖尿病，吡格列酮均可改善肝脏病理组织学改变，但不建议用于未经肝活组织学检查证实的 NASH 患者。维生素 E 对于肝活检证实为 NASH 的非糖尿病成人患者，可改善肝脏病理组织学改变，但不再作为非糖尿病 NASH 患者的一线治疗药物。
  • 调脂药物：他汀类药物不会增加 NAFLD 或 NASH 患者发生严重肝损伤的风险，可用于治疗 NAFLD 和 NASH 患者的血脂异常，但应避免用于肝硬化失代偿期患者。
• 肝移植评估：NASH 相关肝硬化患者的心血管病患病率高，因此无论患者是否存在明显的相关症状，肝移植评估过程均应注意仔细鉴别心血管病。

特殊人群