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高危人群监测:高危人群主要包括 HBV 和 / 或 HCV 感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染食物、肝硬化以及有肝癌家族史等人群,尤其是年龄 > 40 岁的男性。建议至少每隔 6 个月进行 1 次肝脏超声检查和血清甲胎蛋白(AFP)检测。
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影像学检查
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超声检查:是临床上最常用的肝脏影像学检查方法,可鉴别占位性病变的性质,超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化,超声弹性成像可为明确肝癌手术的可行性提供辅助信息。
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CT 和 MRI:动态增强 CT 和多模态 MRI 扫描是肝脏超声和血清 AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。多模态 MRI 检出和诊断直径≤2.0cm 肝癌的能力优于动态增强 CT,使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠可提高直径≤1.0cm 肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性。
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数字减影血管造影(DSA):更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等,可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色,为治疗方案制定提供重要价值。
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核医学影像学检查:PET/CT 全身显像可对肿瘤进行分期、再分期、疗效评价,还可指导放疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位。
采用中国肝癌分期(CNLC),包括 CNLCⅠa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅳ 期,依据患者体力活动状态评分、肝功能 Child-Pugh 分级、肝肿瘤情况等制定。
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手术治疗:肝切除术术前评估中,精确评价门静脉高压的程度有助于筛选适合手术切除的患者。实施手术切除的必要条件为肝功能 Child-Pugh A 级、吲哚菁绿 15min 储留率(ICG-R15)<30%。活体肝移植治疗肝癌的适应证可尝试进一步扩大,但需谨慎评估。
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局部消融治疗:适用于 CNLCⅠa 期及部分 Ⅰb 期肝癌。对于单个直径≤2cm 肝癌,射频消融疗效类似或高于手术切除,特别是位于中央型的肝癌。对直径>5cm 的病灶推荐 TACE + 消融联合治疗。
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经动脉化疗栓塞(TACE)治疗:是不能手术切除的中晚期肝癌最常用治疗方法之一,其并发症包括急性肝肾功能损害、消化道出血、胆囊炎和胆囊穿孔等,治疗后需密切观察与防护。
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放射治疗:明确了外放射治疗的禁忌证,即肝癌患者如肝内病灶弥散分布或 CNLCⅣ 期者,不建议行外放射治疗。内放射治疗中,氯化锶(89Sr)发射出 β 射线,可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。
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系统治疗:一线治疗方案包括索拉非尼、仑伐替尼、FOLFOX4 化疗方案、三氧化二砷等;二线治疗方案包括瑞戈非尼、单克隆抗体、糖皮质类固醇激素、阿帕替尼等。适用于合并有血管侵犯或肝外转移的 CNLCⅢa、Ⅲb 期肝癌患者等。
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抗病毒治疗:贯穿治疗全过程,肝切除术前,高 HBV DNA 载量且 ALT>2 倍正常值上限,应先给予抗病毒及保肝治疗,待肝功能好转后再行手术切除;高 HBV DNA 载量但肝功能未见明显异常,可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。肝切除术后,以减少复发为主要目标,术后使用核苷(酸)类似物抗 HBV 治疗和干扰素 α 等有抑制复发、延长生存的作用。TACE 治疗时,对有 HBV、HCV 感染背景肝癌患者应积极抗病毒治疗。
治疗后应定期进行随访,包括血清学检查(如 AFP、肝功能等)、影像学检查(如超声、CT 或 MRI 等),以监测肿瘤复发、转移情况及评估肝功能状态,及时发现并处理并发症及复发肿瘤。