2020 ISHEN共识：肝性脑病的管理中尚未解决的重要问题

一、驾驶能力评估与公共安全

1. 核心问题
   HE 患者因认知功能障碍（如反应速度下降、注意力分散）导致交通事故风险显著升高，但缺乏统一的驾驶能力评估标准及法规依据。研究显示，肝硬化合并 HE 的患者在公路驾驶测试中表现出车道保持、刹车反应等多方面异常，且交通事故发生率是无认知障碍者的 2-3 倍。
2. 共识建议与争议
   • 筛查流程：每次就诊时需记录驾驶历史（如近期事故或 “未遂事故”），尤其关注显性 HE（OHE）发作后 3 个月内的患者。
   • 干预措施：
     • 对近期有 OHE 发作的患者，需提供书面建议避免驾驶，并由交通部门进行正式能力评估。
     • 医生需熟悉当地强制报告法规，但目前全球范围内缺乏统一的立法框架。
   • 局限性：神经心理学测试（如数字连接试验）虽能识别认知缺陷，但无法直接预测驾驶风险，需结合实际驾驶能力测试。

二、血氨检测的临床价值与标准化

1. 核心问题
   血氨水平与 HE 的相关性存在争议，且检测方法（如静脉血 vs 动脉血、标本处理条件）缺乏标准化，导致结果解读困难。例如，空腹静脉血氨水平在冰浴条件下 30 分钟内检测的准确性较高，但临床实践中常因操作不规范导致假阴性或假阳性。
2. 共识建议与争议
   • 诊断地位：血氨升高对 HE 有辅助诊断价值，但不应作为唯一依据，需结合临床表现（如意识状态、扑翼样震颤）。
   • 局限性：
     • 约 30% 的显性 HE 患者血氨正常，而部分肝硬化患者血氨升高但无 HE 症状。
     • 不同实验室的参考值差异较大，且缺乏动态监测的临床意义数据。

三、隐匿性 HE（CHE）的检测与干预

1. 核心问题
   隐匿性 HE（包括轻微 HE/MHE 和 1 级 HE）的筛查策略、诊断标准及干预时机存在争议。目前依赖神经心理学测试（如心理测量 HE 评分 / PHES、动物命名测试），但不同测试的敏感性和特异性差异显著，且缺乏适用于不同文化背景的标准化工具。
2. 共识建议与争议
   • 筛查对象：推荐对肝硬化 Child-Pugh C 级、TIPS 术后及从事高风险职业（如驾驶）的患者进行 CHE 筛查。
   • 诊断标准：
     • 单一项测试异常（如 PHES≥2 项异常）即可诊断 MHE，但需排除老年人生理性认知下降。
     • 不推荐联合多项测试，因其可能降低诊断率且无法提高预测价值。
   • 干预争议：尽管 CHE 患者进展为 OHE 的风险较高，但乳果糖等药物的预防性使用仍缺乏长期疗效证据，且可能增加腹泻等不良反应。

四、治疗选择的优化与新型疗法

1. 核心问题
   现有治疗方案（如乳果糖、利福昔明）的最佳剂量、疗程及联合用药策略尚不明确，且新型疗法（如粪菌移植、鸟氨酸苯乙酸酯）的有效性和安全性需进一步验证。
2. 共识建议与争议
   • 一线治疗：
     • 乳果糖：推荐剂量为 15-30 mL 每日 2-3 次，以每日 2-3 次软便为目标，但约 20% 患者因腹胀或腹泻无法耐受。
     • 利福昔明：作为乳果糖的补充治疗，推荐用于 OHE 复发预防（800-1200 mg/d），但长期使用（>6 个月）的耐药性和菌群失调风险尚不明确。
   • 新型疗法：
     • 拉克替醇：与乳果糖疗效相当，但口感更佳，适合儿童及老年患者。
     • 鸟氨酸门冬氨酸：可降低血氨水平，但对生存率无显著影响。
   • 特殊场景：
     • TIPS 术后 HE：发生率高达 19%-32%，但预防性使用乳果糖或利福昔明的证据不足，需个体化评估。
     • 急性肝衰竭相关 HE：需与急性脑病鉴别，且缺乏特异性治疗方案。

五、营养管理与患者报告结局

1. 核心问题
   蛋白质摄入的最佳水平、支链氨基酸（BCAA）的疗效及患者生活质量（QoL）的评估方法存在争议。
2. 共识建议与争议
   • 蛋白质摄入：
     • 推荐每日 1.2-1.5 g/kg 体重的蛋白质摄入，避免长期限制蛋白质导致营养不良。
     • 显性 HE 发作期可短期限制蛋白质至 20 g/d，随后逐步增加至耐受量。
   • BCAA 补充：可作为蛋白质摄入不足时的替代治疗，但对 HE 复发预防的证据强度较低。
   • QoL 评估：需重视患者及护理人员报告的结局（如睡眠质量、日常活动能力），但缺乏标准化评估工具。

六、未来研究方向

1. 诊断优化：开发基于 fMRI 或血清标志物（如 miR-122）的 CHE 筛查方法，提高早期识别率。
2. 治疗创新：探索粪菌移植、氨清除剂（如苯丁酸甘油酯）及炎症通路抑制剂的临床应用。
3. 预防策略：建立 TIPS 术后 HE 的预测模型，优化术前风险分层。
4. 政策支持：推动驾驶能力评估的标准化法规及 CHE 筛查的医保覆盖。

总结