中国肝移植受者选择与术前评估技术规范（2019版）

一、受者选择标准

（一）适应证

1. 终末期肝病
   • 肝硬化：包括乙肝 / 丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等，Child-Pugh 评分 B/C 级或 MELD 评分≥15 分。
   • 急性肝衰竭：无慢性肝病基础，26 周内出现肝性脑病和凝血功能障碍（INR≥1.5），需紧急评估移植。
   • 代谢性疾病：如肝豆状核变性、α1 - 抗胰蛋白酶缺乏症等，药物治疗无效者。
2. 肝脏恶性肿瘤
   • 肝癌：
     • 米兰标准：单个肿瘤≤5cm 或多发≤3 个且最大≤3cm，无血管侵犯或肝外转移。
     • 杭州标准：肿瘤累计直径≤8cm，或＞8cm 但 AFP≤400ng/ml 且组织学高 / 中分化，适用于我国乙肝相关肝癌高发人群。
   • 胆管癌：早期病例可考虑移植联合新辅助放化疗。
3. 其他适应证
   • 布加综合征、肝窦阻塞综合征等血管性疾病。
   • 先天性胆道闭锁等儿童终末期肝病。

（二）禁忌证

1. 绝对禁忌证
   • 肝外恶性肿瘤（如转移性肝癌、结直肠癌肝转移）。
   • 无法控制的感染（如败血症、活动性结核）。
   • 严重心肺功能障碍（如肺动脉高压＞35mmHg、左心室射血分数＜30%）。
   • 不可逆的神经系统损伤（如脑死亡）。
2. 相对禁忌证
   • 年龄＞70 岁，需综合评估器官储备功能。
   • HIV 感染，需病毒载量＜50 copies/ml 且 CD4+＞200/μL。
   • 门静脉血栓形成，需评估血栓范围及侧支循环。

二、术前评估流程

（一）实验室检查

1. 基础检查
   • 肝功能（ALT/AST、胆红素、白蛋白）、凝血功能（INR、纤维蛋白原）、肾功能（肌酐、尿素氮）。
   • 病毒学筛查（HBV DNA、HCV RNA、HIV 抗体），HBV 患者需抗病毒治疗至 DNA＜20 IU/mL。
   • 肿瘤标志物（AFP、CA19-9），肝癌患者需排除肝外转移。
2. 特殊检查
   • 血氨、乳酸评估肝性脑病风险。
   • 群体反应性抗体（PRA）检测，预防超急性排斥反应中国人体器官捐献管理中心。

（二）影像学评估

1. 腹部超声
   • 评估肝脏大小、质地、占位病变及门静脉血流。
   • 筛查腹水、脾肿大及门静脉高压。
2. CT/MRI
   • 肝癌患者需增强扫描明确肿瘤数目、大小及血管侵犯。
   • 血管造影评估肝动脉、门静脉解剖结构，排除血栓。
3. 胸部 CT/PET-CT
   • 排除肝癌肺转移或其他肝外恶性肿瘤。

（三）器官功能评估

1. 心肺功能
   • 心电图、心脏超声评估心肌结构及功能。
   • 肺功能检查（FEV1、DLCO）排除间质性肺病或慢性阻塞性肺疾病。
2. 肾功能
   • 肾小球滤过率（GFR）＜60 mL/min/1.73m² 需评估肝肾综合征风险。
   • 合并 AKI 者需行血液透析过渡至移植。
3. 神经系统
   • 肝性脑病分级（West-Haven 标准），Ⅲ-Ⅳ 级需紧急处理。
   • 头颅 CT 排除脑出血或脑水肿。

（四）多学科协作评估

1. 肝病科：确认肝病诊断及不可逆性，制定抗病毒或保肝方案。
2. 外科：评估手术风险，规划供肝类型（全肝 / 劈离式 / 活体肝移植）。
3. 麻醉科：优化术前用药（如停用抗凝剂），制定术中血流动力学管理策略。
4. 心理科：评估患者依从性及家庭支持，酗酒 / 药物成瘾者需戒断至少 6 个月。

三、特殊人群管理

（一）儿童受者

1. 适应证：先天性胆道闭锁、代谢性肝病（如糖原贮积症）。
2. 供体选择：优先分配儿童供肝，成人供肝需调整体积（移植物 / 受体体重比＞0.8%）中国人体器官捐献管理中心。
3. 术后管理：监测生长发育指标（身高、体重），预防免疫抑制剂导致的骨质疏松。

（二）HIV 感染者

1. 评估标准：病毒载量＜50 copies/ml 且 CD4+＞200/μL，排除机会性感染。
2. 免疫抑制方案：避免使用霉酚酸酯，优先选择他克莫司 + 糖皮质激素。

（三）孕妇

1. 术前评估：妊娠＞24 周需多学科会诊，权衡母婴风险。
2. 术后管理：产后 6 个月复查肝纤维化指标，哺乳期间停用免疫抑制剂。

四、供体分配与伦理审查

（一）分配原则

1. COTRS 系统：基于 MELD/PELD 评分、地理因素、年龄等自动分配中国人体器官捐献管理中心。
   • MELD 评分：公式为 3.8×ln (胆红素)+11.2×ln (INR)+9.6×ln (肌酐)+6.4× 病因（酒精性 / 胆汁淤积性 = 0，其他 = 1），用于成人中国人体器官捐献管理中心。
   • PELD 评分：适用于＜12 岁儿童，公式为 0.436×(年龄＜1 岁)+0.48×ln (胆红素)+1.857×ln (INR)-0.687×ln (白蛋白)+0.667× 生长障碍中国人体器官捐献管理中心。
2. 超紧急状态：包括呼吸机依赖、透析需求、移植肝无功能等，全国范围内优先分配中国人体器官捐献管理中心。

（二）伦理审查

1. 材料提交：需提供供受者亲属关系证明、心理评估报告、无犯罪记录公证等。
2. 审查流程：
   • 医院伦理委员会初审（7 个工作日）。
   • 省级卫生行政部门复核（15-21 个工作日）。

五、术前准备与并发症预防

1. 抗病毒治疗
   • HBV 患者术前 1-2 周启动恩替卡韦 / 替诺福韦，术后终身服用。
   • HCV 患者术前完成 DAA 治疗（如索磷布韦 / 维帕他韦），确保 HCV RNA 转阴。
2. 营养支持
   • 每日蛋白质摄入 1.2-1.5g/kg，补充维生素 K 改善凝血功能。
   • 合并肝性脑病者限制植物蛋白，补充支链氨基酸。
3. 感染控制
   • 术前筛查呼吸道、消化道及泌尿道感染，预防性使用抗生素（如头孢曲松）。
   • 肝硬化腹水患者需排除自发性细菌性腹膜炎（腹水 PMN＞250/μL）。
4. 凝血管理
   • INR＞1.5 者输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。
   • 血小板＜50×10⁹/L 时补充血小板。

六、与国际指南的对比与本土化特色

1. 肝癌标准扩展：杭州标准较米兰标准更符合我国乙肝相关肝癌特点，5 年生存率达 70% 以上。
2. 伦理审查严格：需提供亲属关系公证及心理评估，避免器官买卖。
3. 儿童优先政策：儿童供肝优先分配给儿童受者，术后生存率与成人相当中国人体器官捐献管理中心。

七、争议与未来方向

1. 肝癌降期治疗：对于超米兰标准肝癌，TACE 或放疗降期后移植的长期疗效仍需多中心数据支持。
2. 活体肝移植：需制定更严格的供体评估标准，预防供体并发症（如小肝综合征）。
3. 生物标志物应用：探索 AFP-L3、异常凝血酶原（DCP）等预测肝癌复发。

八、总结

1. 肝癌患者：严格遵循杭州标准，结合分子标志物（如 TERT 突变）优化选择。
2. 特殊人群：HIV 感染者需全程病毒监测，孕妇需平衡母婴安全。
3. 伦理合规：供体分配透明化，避免地域或经济因素导致的不公平中国人体器官捐献管理中心。