2020 SCCM指南：ICU内成人急性和慢加急性肝衰竭的管理

一、定义与诊断标准

1. 急性肝衰竭（ALF）
   • 定义：无慢性肝病基础，首发症状后 26 周内出现肝性脑病（HE）和凝血功能障碍（INR＞1.5），常伴多器官功能衰竭（MOF）。
   • 诊断标准：
     • 凝血功能障碍（INR≥1.5）+ 肝性脑病（Ⅰ-Ⅳ 级）。
     • 排除慢性肝病（如肝硬化、自身免疫性肝炎）。
2. 慢加急性肝衰竭（ACLF）
   • 定义：肝硬化急性失代偿基础上出现器官功能障碍（如循环、呼吸、肾、脑衰竭），28 天病死率≥15%。
   • 诊断标准：
     • 肝硬化病史 + 急性肝功能恶化（胆红素升高、INR＞1.5）。
     • 至少 1 个肝外器官衰竭（如感染性休克、急性肾损伤、呼吸衰竭）。
   • 分型：
     • ACLFⅠ 型：慢性肝炎或代偿期肝硬化基础上的急性肝损伤。
     • ACLFⅡ 型：肝硬化急性失代偿合并多器官功能障碍。

二、初始评估与监测

1. 快速评估
   • 实验室检查：
     • 凝血功能（INR、TEG/ROTEM）、肝功能（TBil、ALT/AST）、血氨、乳酸、肾功能（肌酐、尿量）。
     • 病毒学筛查（HBV、HCV、HEV）、药物 / 毒物检测。
   • 影像学检查：
     • 腹部超声（评估肝硬化、门静脉高压）。
     • 头颅 CT（排除脑出血或脑水肿）。
   • 肝活检：仅适用于病因不明且无凝血禁忌者。
2. 器官功能监测
   • 循环系统：动脉导管监测 MAP，目标 65 mmHg，联合中心静脉压（CVP）评估容量状态。
   • 呼吸系统：动脉血气分析，ARDS 患者采用低潮气量（6 mL/kg）通气，避免高 PEEP 加重颅内压。
   • 肾脏：每日监测尿量、肌酐，急性肾损伤（AKI）早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
   • 神经系统：定期评估 HE 分级（West-Haven 标准），颅内压监测用于 Ⅲ-Ⅳ 级 HE 患者。

三、支持治疗与并发症管理

（一）血流动力学与液体复苏

1. 液体选择
   • 强推荐：避免使用羟乙基淀粉（加重凝血障碍）和明胶溶液（证据不足）。
   • 弱推荐：优先使用白蛋白（尤其血清白蛋白＜3 g/dL 时），可降低循环衰竭风险（OR=0.39）和病死率（OR=0.64）。
2. 血管活性药物
   • 一线药物：去甲肾上腺素（0.05-3 μg/kg/min），改善内脏灌注且不增加肠系膜缺血风险。
   • 联合用药：可加用低剂量血管加压素（0.01-0.04 U/min）减少去甲肾上腺素用量。

（二）凝血与出血管理

1. 监测优化
   • 强推荐：采用黏弹性测试（TEG/ROTEM）替代传统 INR 和血小板计数，评估凝血 - 纤溶平衡及血栓风险。
   • 输血阈值：血红蛋白＜7 g/dL 时输注红细胞，血小板＜50×10⁹/L 或活动性出血时补充血小板。
2. 抗凝策略
   • 弱推荐：门静脉血栓患者使用低分子肝素（LMWH），预防深静脉血栓（DVT）首选 LMWH 而非机械加压装置。

（三）感染控制

1. 筛查与预防
   • 最佳实践：ACLF 患者常规筛查感染（血培养、腹水分析），确诊后立即启动广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌和厌氧菌）。
   • 特殊场景：自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者联合白蛋白输注（1.5 g/kg 第 1 天，1.0 g/kg 第 3 天），降低肝肾综合征发生率。
2. 抗生素选择
   • 经验性治疗：怀疑感染时选用 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林 - 他唑巴坦），覆盖产 ESBL 菌。
   • 调整原则：根据药敏结果及时降级，避免长期使用碳青霉烯类。

（四）肝性脑病（HE）管理

1. 药物治疗
   • 一线方案：乳果糖（30-60 mL tid）联合利福昔明（550 mg bid），降低血氨水平。
   • 严重 HE：CRRT 或分子吸附再循环系统（MARS）清除毒素，颅内压升高者使用甘露醇（0.5-1 g/kg）或高渗盐水。
2. 营养支持
   • 蛋白质摄入：每日 1.2-1.5 g/kg，优先选择植物蛋白，避免肌肉消耗。
   • 支链氨基酸（BCAA）：可作为补充治疗，改善 HE 症状。

四、器官支持技术与肝移植

（一）人工肝支持系统

1. 适应证
   • 过渡治疗：ALF 等待肝移植期间或 ACLF 器官功能可逆者，清除胆红素（TBil＞20 mg/dL）和毒素。
   • 特殊场景：药物性肝损伤（DILI）、急性妊娠脂肪肝等可逆病因导致的 ALF。
2. 技术选择
   • MARS：选择性清除蛋白结合毒素（如胆汁酸、氨），适用于合并高胆红素血症和肝性脑病患者。
   • DPMAS：双重血浆分子吸附系统，高效清除胆红素和炎症介质，节约血浆资源。

（二）肝移植评估

1. ALF 紧急指征
   • King’s College 标准：
     • 对乙酰氨基酚中毒：INR＞6.5 或 pH＜7.3。
     • 非对乙酰氨基酚中毒：INR＞3.5 且 HEⅢ-Ⅳ 级。
2. ACLF 移植标准
   • 优先条件：Child-Pugh 评分＞12 分或 MELD 评分＞20 分，且器官衰竭可逆（如感染控制后）。
   • 禁忌证：肝外恶性肿瘤、难以控制的感染、严重心肺功能障碍。

五、特殊人群管理

1. 妊娠相关 ALF
   • 处理原则：立即终止妊娠（尤其＞24 周），多学科协作评估移植适应证。
   • 药物选择：避免使用肝毒性药物（如四环素），抗病毒治疗首选替诺福韦。
2. HIV/HCV 共感染者
   • 抗病毒治疗：优先选择直接抗病毒药物（DAA），避免与抗逆转录病毒药物（如利托那韦）联用。
   • 免疫监测：治疗期间定期检测 CD4 + 细胞计数和 HIV RNA 水平。

六、争议与未来方向

1. 人工肝技术局限
   • 疗效争议：MARS 和 DPMAS 虽能改善生化指标，但对生存率的提升仍缺乏高质量证据。
   • 成本效益：需探索更经济的吸附材料（如纳米颗粒）和简化治疗流程。
2. ACLF 分型优化
   • 动态评估：CLIF-C ACLF 评分较 MELD 更准确预测短期病死率（AUC=0.828），但需结合器官衰竭动态变化。
   • 生物标志物：探索血清 miR-122、IL-21 等新型标志物，辅助早期诊断和预后分层。

七、总结