《2019年美国肝病学会实践指引和指南：成人和儿童自身免疫性肝炎

一、诊断标准与流程

（一）核心诊断要素

1. 临床表现
   • 成人：常见乏力、黄疸、肝脾肿大，部分患者以急性肝衰竭（ALF）或肝硬化并发症（如腹水、消化道出血）起病。
   • 儿童：临床表现异质性显著，可合并硬化性胆管炎，需警惕胆汁淤积特征（如碱性磷酸酶升高）。
2. 血清学检查
   • 必检项目：
     • 自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体 1 型（抗 - LKM1）、抗可溶性肝抗原 / 肝胰抗原抗体（抗 - SLA/LP）。
     • IgG 水平：显著升高（≥1.5 倍正常值上限）是重要诊断指标，但约 10% 患者 IgG 正常，需结合组织学。
   • 排除性检查：需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤（DILI）、遗传性肝病（如 Wilson 病）及代谢性肝病（如非酒精性脂肪性肝病）。
3. 组织学评估
   • 确诊依据：肝活检显示界面性肝炎（淋巴细胞 - 浆细胞浸润）伴或不伴小叶性肝炎、肝细胞玫瑰花结形成，排除其他病因导致的慢性肝炎。
   • 特殊人群：儿童 AIH 需警惕硬化性胆管炎，推荐磁共振胆管造影（MRCP）评估胆道系统。

（二）诊断评分系统

1. 成人简化评分系统（2008 IAIHG）
   • 确诊标准：自身抗体（ANA/SMA≥1:40 或抗 - LKM1≥1:100）+ IgG 升高 + 典型组织学表现 + 排除其他肝病，总分≥7 分。
   • 局限性：对急性肝衰竭或重叠综合征（如 AIH-PBC）的诊断效能较低，需结合 1999 年修订评分系统。
2. 儿童评分系统
   • ESPGHAN 标准：强调肝活检的必要性，结合血清学和临床特征，总分≥10 分确诊 AIH。
   • 暴发性肝衰竭：推荐使用 1999 年 IAIHG 评分系统，避免简化标准漏诊。

二、治疗目标与方案

（一）治疗目标

1. 短期目标：诱导生化缓解（ALT、AST、IgG 复常）和组织学缓解（Ishak 评分 < 4 分）。
2. 长期目标：预防肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌（HCC），改善生存质量。

（二）一线治疗方案

1. 成人
   • 泼尼松（龙）+ 硫唑嘌呤：
     • 适应证：所有活动性 AIH 患者（包括肝硬化）。
     • 剂量：泼尼松初始 0.5-1 mg/kg/d（通常 30-40 mg/d），4 周后减量；硫唑嘌呤 1-2 mg/kg/d（通常 50-100 mg/d）。
   • 替代方案：布地奈德（9 mg/d）用于非肝硬化患者，减少糖皮质激素副作用。
2. 儿童
   • 泼尼松（龙）+ 硫唑嘌呤：
     • 剂量：泼尼松 1 mg/kg/d（最大 40 mg/d），4 周后减量；硫唑嘌呤 0.5-1 mg/kg/d（最大 50 mg/d）。
   • 特殊人群：合并硬化性胆管炎者需联合熊去氧胆酸（UDCA）。

（三）二线治疗方案

1. 吗替麦考酚酯（MMF）：
   • 适应证：硫唑嘌呤不耐受或治疗失败（如血细胞减少、胰腺炎）。
   • 剂量：1.5-2 g/d，分 2 次口服。
2. 他克莫司：
   • 适应证：难治性 AIH 或肝移植后复发。
   • 剂量：初始 0.05-0.1 mg/kg/d，维持血药浓度 5-10 ng/mL。

（四）肝移植适应证

1. 绝对适应证：
   • 急性肝衰竭（INR≥2 + 肝性脑病）或慢加急性肝衰竭。
   • 失代偿期肝硬化（Child-Pugh C 级）伴难治性腹水、肝性脑病或肝肾综合征。
2. 相对适应证：
   • 药物治疗失败的进展期纤维化（F3-F4）患者，需多学科评估移植收益。

三、监测与长期管理

（一）治疗应答评估

1. 生化监测：
   • 治疗期间：每 2-4 周检测 ALT、AST、总胆红素、INR 及 IgG，直至缓解。
   • 缓解后：每 3-6 个月监测 1 次，持续 3 年以上。
2. 组织学监测：
   • 建议活检：治疗 12-24 个月后评估组织学缓解，尤其是肝硬化患者。

（二）并发症预防

1. 骨质疏松：
   • 基线评估：所有成人患者行双能 X 线骨密度检测（DEXA），儿童定期监测身高和骨龄。
   • 干预措施：补充维生素 D（800-1000 IU/d）和钙剂（1000-1200 mg/d），必要时使用双膦酸盐。
2. HCC 监测：
   • 肝硬化患者：每 6 个月行腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）检测。
   • 高风险人群：肝硬化合并肥胖、糖尿病或家族史者，考虑增强 MRI 或 CT。

（三）特殊人群管理

1. 孕妇：
   • 治疗选择：优先使用泼尼松（龙）5-10 mg/d 联合硫唑嘌呤 25-50 mg/d，避免吗替麦考酚酯。
   • 监测重点：每 4 周检测肝功能和胎儿发育，产后 2 周内复查。
2. 老年人：
   • 剂量调整：硫唑嘌呤起始剂量减至 50 mg/d，密切监测血细胞计数。
   • 并发症管理：合并心血管疾病或糖尿病者，优先选择布地奈德或 MMF。

四、争议与未来方向

1. 自身抗体亚型分类：
   • 指南建议：不推荐根据自身抗体（如 ANA、SMA）进行亚型分类，因其对治疗选择无指导意义。
2. 药物性 AIH 样损伤（DI-ALH）：
   • 鉴别要点：DI-ALH 停药后 3-4 年无复发，而特发性 AIH 复发率高达 75%。
   • 处理原则：高度怀疑 DI-ALH 时，可短期使用糖皮质激素（3-6 个月），避免长期免疫抑制。
3. 生物标志物研发：
   • 潜在靶点：血清 microRNA（如 miR-122）、细胞因子（如 IL-21）及肠道菌群检测，需进一步验证。

五、总结