2019 JSH指南：丙型肝炎病毒感染的管理（更新版）

一、检测与诊断策略

1. 普适性筛查
   • 成人筛查：推荐对所有≥18 岁成年人进行抗 - HCV 抗体筛查，重点覆盖静脉药瘾者、HIV 感染者、既往输血史者等高危人群。
   • 确认现症感染：抗 - HCV 抗体阳性者需进一步检测HCV RNA，基因 1b 型占日本感染者的 80% 以上，泛基因型药物（如索磷布韦 / 维帕他韦）可覆盖主要基因型。
   • 特殊人群：
     • 孕妇：每次妊娠均需筛查，新生儿 18 个月龄后检测抗 - HCV 抗体。
     • 免疫功能低下者：直接检测 HCV RNA 以排除隐匿性感染。
2. 基因分型与耐药检测
   • 简化流程：泛基因型药物（如索磷布韦 / 维帕他韦）无需常规基因分型，但以下情况需补充检测：
     • 泛基因型方案治疗失败时，通过深度测序分析 NS5A 或 NS5B 区域耐药突变。
     • 来自基因 3b、6u 等罕见亚型流行地区的患者，需确认天然耐药变异。

二、治疗方案与优化

（一）泛基因型方案优先

1. 无肝硬化或代偿期肝硬化
   • 格卡瑞韦 / 哌仑他韦（GLE/PIB）：
     • 8 周疗程，适用于基因 1-6 型，治愈率＞95%，无需联用利巴韦林（RBV）。
   • 索磷布韦 / 维帕他韦（SOF/VEL）：
     • 12 周疗程，适用于所有基因型，尤其推荐合并慢性肾病（CKD）患者，无需调整剂量。
2. 失代偿期肝硬化
   • 索磷布韦 / 维帕他韦 + 利巴韦林：
     • 12 周疗程，Child-Pugh C 级患者需密切监测肝功能，避免使用蛋白酶抑制剂（如格卡瑞韦）以降低肝衰竭风险。

（二）特殊人群管理

1. 肝移植受者
   • 移植前治疗：启动 SOF/VEL 12 周可降低术后复发风险，推荐用于等待移植且 MELD 评分＜18-20 分的患者。
   • 移植后复发：接受 HCV 阳性供体者需在移植后 24 小时内开始 SOF/VEL 治疗，疗程延长至 24 周。
   • 监测重点：治疗期间需定期检测 HCV RNA、肝功能及免疫抑制剂血药浓度，避免药物相互作用。
2. 儿童与青少年
   • 3 岁及以上、体重≥17 kg：
     • 推荐 SOF/VEL（剂量根据体重调整），12 周疗程治愈率＞90%。
   • 12 岁及以上：可使用 GLE/PIB 8 周方案，无需基因分型。
3. HIV/HCV 共感染者
   • 优先方案：SOF/VEL 联合整合酶抑制剂（如多替拉韦），无需调整剂量，避免与利福平类药物联用。
   • 治疗监测：CD4 + 细胞计数及 HIV RNA 水平需在治疗期间定期检测。

（三）耐药管理

• 治疗失败后处理：
  • 基因 1b 型患者若 SOF/VEL 治疗失败，建议检测 NS5A 耐药突变，可换用 GLE/PIB 12 周或延长 SOF/VEL 疗程至 24 周。
  • 基因 3 型患者失败率较高，需探索新型泛基因型方案（如 SOF/VEL/ 伏西瑞韦）。

三、并发症与长期管理

1. 肝细胞癌（HCC）监测
   • 肝硬化患者：无论是否获得 SVR，均需每 6 个月进行腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）检测。
   • 合并 HCC 者：根治性治疗（如肝切除）后 3 个月启动 DAA 治疗，以降低复发风险。
2. 肝纤维化与肝硬化管理
   • 非侵入性评估：推荐 FIB-4 或 APRI 评分筛查显著纤维化（F≥2），瞬时弹性成像（TE）确认肝硬化（LSM≥12.5 kPa）。
   • 治疗后随访：进展期纤维化（F3）或肝硬化患者需长期监测肝功能及 HCC 风险，即使达到 SVR。
3. 预防再感染
   • 高风险行为者：每 6-12 个月检测 HCV RNA，强化公共卫生干预（如注射器交换计划）。
   • 疫苗接种：推荐接种甲肝、乙肝疫苗以降低叠加感染风险。

四、资源优化与实施策略

1. 简化治疗可及性
   • 基层医疗推广：培训全科医生使用泛基因型方案，减少转诊依赖。
   • 固定剂量复合片剂：优先选择每日一次、单一片剂方案（如 GLE/PIB），提高依从性。
2. 成本效益考量
   • 仿制药替代：在符合质量标准的前提下，推荐使用经 WHO 预认证的 DAA 仿制药，降低治疗成本。
   • 集中采购机制：通过区域联盟谈判降低药价，扩大治疗覆盖范围。
3. 患者支持计划
   • 同伴教育：建立患者互助小组，提供心理支持及治疗依从性指导。
   • 远程医疗：利用移动健康技术（如 APP）进行治疗监测和随访。

五、争议与未来方向

1. 特殊人群数据缺口
   • 孕妇与 ESKD 患者：DAAs 安全性数据有限，需进一步研究。
   • 儿童（＜3 岁）：最佳疗程与剂量仍需验证。
2. 耐药性管理挑战
   • 长期使用 DAA 可能导致 NS5A 耐药突变传播，需建立区域性耐药监测网络。
3. 疫苗研发进展
   • 预防性疫苗仍处于临床试验阶段，需加速推进以完善消除策略。

六、总结