脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议(2019年修订版) 解读分析

一、核心内容框架与关键更新

（一）诊疗体系建设：多学科协作与专病门诊

• 组织架构：强调建立脂肪肝诊治中心或专病门诊，配备身高体重检测仪、血糖仪、肝瞬时弹性成像（TE）等设备，整合消化、内分泌、营养、病理等多学科团队。
• 一站式服务：有条件的机构可开设多学科联合门诊，实现从筛查、评估到治疗的全流程管理，避免患者辗转多个科室。

（二）筛查与评估：精准分层与无创技术应用

1. 筛查对象扩展
   • 新增高尿酸血症患者及长期饮酒者（日均乙醇摄入量男性＞30g、女性＞20g）作为重点筛查人群。
   • 强调对代谢综合征（MetS）组分（肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常）的综合评估，尤其关注隐性肥胖（BMI 正常但内脏脂肪超标）。
2. 诊断技术升级
   • 无创评估：
     • 肝脂肪变：推荐超声联合受控衰减参数（CAP）或 MRI 质子密度脂肪分数（PDFF）定量检测，替代单纯超声定性评估。
     • 肝纤维化：采用 FIB-4、NAFLD 纤维化评分（NFS）等模型，结合 TE（E 值）分层：E 值＜8.0kPa 排除进展性纤维化，E 值≥12.5kPa 提示肝硬化。
   • 肝活检指征：明确需活检的人群为血清 CK-18 持续升高、无创评估提示进展性纤维化或合并 T2DM / 肥胖的高危患者。
3. 组织学评估优化
   • 引入FLIP-SAF 评分系统，将 NAFLD 分为单纯性脂肪肝、早期 NASH（F0-F1）、进展性纤维化 NASH（F2-F3）及肝硬化（F4），提高病理诊断一致性。

（三）治疗策略：从生活方式到药物干预

1. 生活方式干预
   • 减重目标：建议 6-12 个月内减轻初始体重的 7%-10%，每周减重 0.5-1.0kg，优先减少内脏脂肪。
   • 饮食结构：采用地中海饮食（高不饱和脂肪酸、膳食纤维），每日蛋白质摄入 1.2-1.5g/kg，限制精制碳水化合物和果糖。
   • 运动处方：每周 150 分钟中等强度有氧运动（如快走）联合阻抗训练（如哑铃），改善胰岛素抵抗。
2. 药物治疗选择
   • 代谢紊乱管理：
     • 糖尿病：优先选择 GLP-1 受体激动剂（如司美格鲁肽）或 SGLT-2 抑制剂（如达格列净），兼顾减重与心血管保护。
     • 血脂异常：他汀类药物可安全用于 NAFLD 患者，降低心血管事件风险。
   • 肝损伤治疗：
     • 维生素 E：推荐用于无肝硬化的 NASH 患者（800IU/d），改善肝组织学炎症。
     • 吡格列酮：可改善胰岛素抵抗和肝纤维化，但需警惕水肿和骨折风险。
3. 特殊人群管理
   • 儿童：避免使用减肥药物，以饮食调整和运动为主，BMI＞同年龄第 95 百分位或合并 T2DM 时考虑转诊。
   • 孕妇：禁用维生素 E 和吡格列酮，优先通过饮食控制血糖，产后 6 个月复查肝纤维化指标。

（四）监测与随访：动态评估与风险预警

• 短期监测：治疗初期每 3 个月检测肝功能、血脂、血糖，每 6 个月行 TE 评估肝纤维化。
• 长期随访：
  • 肝硬化患者：每 6 个月筛查肝癌（超声 + AFP），监测门静脉高压并发症。
  • NASH 患者：每 2-3 年重复肝活检，评估纤维化进展。

二、与国际指南的对比与本土化特色

1. 定义与诊断标准
   • 国际趋势：2020 年国际专家建议将 NAFLD 更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），强调代谢异常的核心地位。
   • 中国特色：2019 版指南仍沿用 NAFLD 术语，但在筛查和评估中整合 MetS 组分，与 MAFLD 理念接轨。
2. 治疗策略差异
   • 药物选择：欧洲指南推荐 Resmetirom（甲状腺受体 β 激动剂）用于 NASH，而中国指南基于成本效益考虑，优先推荐维生素 E 和吡格列酮。
   • 基层管理：中国指南强调基层医疗机构通过 FIB-4 和超声进行初筛，复杂病例转诊至肝病专科，与分级诊疗政策衔接。
3. 肝纤维化评估
   • 国际广泛使用 LSM（肝脏硬度值），而中国指南推荐 FIB-4 作为基层首选，TE 作为补充，更贴合医疗资源分布不均的国情。

三、临床实践价值与争议点

（一）实践指导意义

1. 规范化流程：从筛查到随访的闭环管理模式，减少漏诊误诊，例如通过 CK-18 和 TE 早期识别 NASH 和进展性纤维化。
2. 多学科协作：内分泌科参与代谢调控、营养科制定个性化饮食方案，打破传统肝病科单打独斗的局限。
3. 卫生经济学价值：无创评估替代肝活检降低医疗成本，生活方式干预延缓疾病进展，减少肝移植需求。

（二）未解决的争议与未来方向

1. 药物疗效局限
   • 维生素 E 和吡格列酮对肝纤维化的改善率仅 30%-40%，新型药物（如 FGF21 类似物、siRNA 疗法）的长期安全性和有效性仍需验证。
2. 生物标志物应用
   • CK-18、GDF-15 等血清标志物虽可辅助诊断 NASH，但缺乏中国人群的标准化阈值，需多中心研究建立本地参考值。
3. 儿童管理困境
   • 儿童 NAFLD 发病率上升，但缺乏特异性治疗药物，生活方式干预的长期依从性和疗效数据不足。

四、总结与临床建议

1. 高危人群全覆盖：对肥胖、T2DM、代谢综合征患者常规筛查脂肪肝，避免遗漏隐性病例。
2. 无创技术合理应用：基层医疗机构优先使用 FIB-4 和超声初筛，TE 和 MRI 用于可疑进展性纤维化患者。
3. 个体化治疗方案：结合患者代谢特征、肝纤维化分期及合并症，制定 “生活方式 + 药物” 的综合方案，例如合并心血管高危因素者优先选择 GLP-1 受体激动剂。
4. 长期随访与教育：通过患者教育提高治疗依从性，肝硬化患者需纳入肝癌筛查体系。