2020 KASL临床实践指南：肝硬化—静脉曲张，肝性脑病以及相关并

一、静脉曲张管理

（一）筛查与监测

1. 基线评估
   • 所有肝硬化患者确诊后需立即行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张程度（GRADE A1）。
   • 代偿期肝硬化：
     • 无静脉曲张者每 2-3 年复查胃镜。
     • 轻度静脉曲张（F1）者每 1-2 年复查胃镜，若 Child-Pugh 评分＞7 分或 HVPG＞10 mmHg，需缩短至每年复查。
   • 失代偿期肝硬化：无论基线胃镜结果如何，均需每年复查胃镜。
2. 出血风险分层
   • 高危特征：红色征（RC+）、静脉曲张直径＞5 mm、Child-Pugh C 级。
   • 推荐工具：结合 HVPG（＞12 mmHg）和 LSM（肝脏硬度值＞20 kPa）评估破裂风险。

（二）一级预防

1. 药物治疗
   • 首选方案：非选择性 β 受体阻滞剂（NSBB，如普萘洛尔），目标心率降低 25% 或静息心率 55-60 次 / 分（A1）。
   • 禁忌证：心动过缓（HR＜55 次 / 分）、低血压（SBP＜90 mmHg）、哮喘。
   • 替代方案：单硝酸异山梨酯（ISMN），适用于 NSBB 不耐受者，但需警惕耐药性（B2）。
2. 内镜治疗
   • 适应证：中重度静脉曲张（F2-F3）或轻度静脉曲张合并 RC+（A1）。
   • 技术选择：内镜下套扎术（EBL）为首选，硬化剂注射（EIS）仅用于急诊止血。

（三）急性出血管理

1. 初始治疗
   • 血管活性药物：
     • 一线方案：特利加压素（2 mg/4h）或生长抑素（250 μg/h 持续泵入），疗程 5 天（A1）。
     • 替代方案：奥曲肽（50 μg 负荷量后 50 μg/h），但需持续 72 小时以上（B2）。
   • 抗生素预防：头孢曲松（1 g/d）或喹诺酮类，疗程 7 天，降低感染率和再出血风险（A1）。
2. 内镜干预
   • 黄金时间：出血后 12 小时内完成胃镜检查，明确出血部位并止血（A1）。
   • 技术选择：EBL 联合组织胶注射（用于胃静脉曲张）。
3. 介入与手术
   • TIPS 适应证：内镜治疗失败或 Child-Pugh C 级（评分＞13 分）患者，作为挽救治疗（B1）。
   • 肝移植：Child-Pugh C 级或 MELD 评分＞20 分者，优先考虑紧急肝移植。

（四）二级预防

1. 药物 + 内镜联合治疗
   • 推荐方案：NSBB+EBL，降低再出血率（A1）。
   • 替代方案：TIPS，适用于药物和内镜治疗失败或高再出血风险者（B1）。
2. 长期监测
   • 胃镜复查：首次治疗后 1-2 周评估疗效，此后每 6-12 个月复查。
   • HVPG 监测：治疗后 3 个月检测，目标＜12 mmHg 或较基线下降＞20%（A1）。

二、肝性脑病（HE）管理

（一）诊断与分级

1. 隐性 HE（Covert HE）
   • 筛查工具：数字连接试验（NCT）或临界闪烁频率（CFF），适用于所有肝硬化患者（A1）。
   • 诊断标准：NCT＞24 秒或 CFF＜39 Hz。
2. 显性 HE（Overt HE）
   • West-Haven 分级：
     • Ⅰ-Ⅱ 级：行为异常、定向力障碍。
     • Ⅲ-Ⅳ 级：昏睡或昏迷，需紧急处理。
   • 辅助检查：血氨（＞60 μmol/L）、脑电图（三相波）。

（二）急性发作处理

1. 基础治疗
   • 去除诱因：控制感染、纠正电解质紊乱（如低钠血症）、停用镇静剂。
   • 乳果糖：
     • 剂量：30-60 mL / 次，调整至每日 2-3 次软便，目标血氨＜50 μmol/L（A1）。
     • 监测：避免过度腹泻导致脱水。
2. 药物治疗
   • 利福昔明：550 mg bid，适用于乳果糖应答不佳或反复发作 HE（A1）。
   • 门冬氨酸鸟氨酸：10-20 g/d 静脉输注，降低血氨水平（B2）。
3. 营养支持
   • 蛋白质摄入：每日 1.2-1.5 g/kg，优先选择植物蛋白，避免肌肉消耗（A1）。
   • 支链氨基酸（BCAA）：补充剂可改善 HE 症状，尤其适用于营养不良者（B2）。

（三）预防与长期管理

1. 复发预防
   • 一级预防：乳果糖长期维持治疗，目标保持每日 2 次排便（A1）。
   • 二级预防：利福昔明 + 乳果糖联合方案，降低 HE 复发率（A1）。
2. 生活方式干预
   • 限制动物蛋白：增加蔬菜、豆制品摄入，减少肠道产氨。
   • 益生菌：双歧杆菌 / 嗜酸乳杆菌制剂，调节肠道菌群（B2）。

三、乙肝相关肝硬化的特殊管理

1. 抗病毒治疗
   • 适应证：所有 HBsAg 阳性肝硬化患者，无论 HBV DNA 水平，均需终身服用恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）（A1）。
   • 治疗目标：HBV DNA＜20 IU/mL，降低肝癌风险（A1）。
2. 肝癌筛查
   • 监测方案：每 6 个月超声 + AFP，肝硬化患者肝癌年发生率约 3%-5%（A1）。
   • 高危人群：合并肝硬化、男性、年龄＞50 岁、家族史，建议每 3 个月筛查。
3. 肝移植
   • HBV 再激活预防：移植前 ETV/TDF + 乙肝免疫球蛋白（HBIG），术后终身抗病毒治疗（A1）。
   • 肝癌患者：符合杭州标准（肿瘤直径≤8 cm 或 AFP≤400 ng/mL）者优先考虑肝移植。

四、其他并发症管理

（一）腹水

1. 诊断评估
   • 腹水分析：PMN＞250/μL 诊断自发性细菌性腹膜炎（SBP），需立即抗生素治疗（A1）。
   • 利尿剂：螺内酯（100-400 mg/d）+ 呋塞米（40-160 mg/d），目标体重下降 0.5-1 kg/d（A1）。
2. 难治性腹水
   • TIPS 适应证：利尿剂抵抗或反复穿刺放液者，改善腹水控制（B1）。
   • 肝移植：Child-Pugh C 级患者，优先考虑肝移植。

（二）肝肾综合征（HRS）

1. 诊断标准
   • HRS-1 型：血肌酐＞2.5 mg/dL 且 48 小时内升高＞50%。
   • HRS-2 型：血肌酐＞1.5 mg/dL，利尿剂抵抗性腹水。
2. 治疗方案
   • 血管收缩剂：特利加压素（1 mg/4h）+ 白蛋白（1 g/kg/d），疗程 14 天（A1）。
   • 替代方案：去甲肾上腺素（0.5-3 μg/kg/min），适用于特利加压素不可得时（B2）。

五、监测与随访

1. 常规监测
   • 肝功能：每 3 个月检测 ALT、AST、TBil、ALB、INR。
   • 病毒学：HBV DNA 每 6 个月检测，HCV RNA 转阴后每年检测。
   • 肝纤维化：每年行 LSM 评估，＞12.5 kPa 提示肝硬化。
2. 并发症筛查
   • HE：每 6 个月行 NCT 或 CFF 筛查隐性 HE。
   • 静脉曲张：每年胃镜检查，Child-Pugh C 级每 6 个月复查。

六、韩国特色建议

1. 乙肝管理整合
   • 韩国乙肝表面抗原（HBsAg）流行率约 3%，指南强调抗病毒治疗在肝硬化并发症中的核心地位，所有 HBsAg 阳性患者需终身抗病毒治疗。
2. 内镜资源优化
   • 基层医疗机构通过培训提高胃镜操作能力，缩短患者等待时间，符合韩国分级诊疗政策。
3. 成本效益考量
   • 优先推荐性价比高的药物（如 ETV）和技术（如 EBL），减少医疗资源浪费。

七、争议与未来方向

1. TIPS 的时机
   • 对于 Child-Pugh B 级患者，早期 TIPS 是否优于内镜 + 药物治疗仍需多中心研究验证。
2. 隐性 HE 的治疗
   • 利福昔明在隐性 HE 中的长期疗效证据不足，需进一步探索生物标志物（如血清 miR-122）。
3. 新型药物研发
   • HE：硝唑尼特（Nitazoxanide）、拉克替醇（Lactitol）等药物的疗效需韩国人群数据支持。
   • 静脉曲张：血管生成抑制剂（如索拉非尼）在预防再出血中的作用尚需验证。

八、总结

1. 乙肝肝硬化管理核心：终身抗病毒治疗是基础，需定期监测 HBV DNA 和肝癌。
2. HE 防治关键：早期识别隐性 HE，乳果糖 + 利福昔明联合方案可减少复发。
3. 多学科协作：消化科、感染科、介入科联合制定方案，平衡疗效与安全性。
4. 基层能力建设：通过培训提高基层医生对肝硬化并发症的识别和处理能力，缩小指南与实践的差距。