2020 BSG/RCR/RCP指南：肝活检在临床实践中的应用

适应证

• 明确诊断，如不明原因的肝功能异常、肝内胆汁淤积等。
• 明确肝损伤的严重程度或肝脏肿瘤分级，如评估慢性肝炎的炎症活动度和纤维化程度。
• 评估特定肝脏疾病的预后。
• 帮助治疗决策，如确定慢性乙肝患者是否需要抗病毒治疗。
• 监测治疗应答或治疗期间疾病进展，如观察抗病毒治疗后肝组织学的改善情况。
• 获取肝组织用于非组织学评估目的，如微生物检测、生化检测。
• 科学研究目的。

禁忌证

• 不配合的患者，此类患者穿刺过程中有肝实质或包膜撕裂风险，需在镇静甚至全麻状态下穿刺。
• 肝外胆管梗阻，穿刺致胆瘘可引起胆汁性腹膜炎、感染性休克甚至死亡，建议经颈静脉穿刺以降低胆瘘风险。
• 细菌性胆管炎，有引起腹膜炎和败血症休克可能，需权衡利弊。
• 腹水，大量腹水时经皮肝穿刺的主要问题是技术操作困难和出血风险，如确有必要，可在利尿或放腹水后在影像引导下经皮穿刺，或采用经颈静脉穿刺。
• 淀粉样变性，淀粉样变性时穿刺增加出血风险，如患者高度怀疑系统性淀粉样变性，建议通过脂肪活检或直肠活检明确诊断，但如果临床无淀粉样变性表现，经皮或经颈静脉活检仍可考虑。
• 局灶囊性病变，囊性病变可能和其他结构相通，诊断性细针抽吸穿刺可用于此类疾病诊断，此类病变穿刺存在出血和胆瘘可能，活检前要充分评估风险收益比。
• 凝血异常，对于非占位性病变，推荐国际标准化比值＜1.5 和 PLT≥50×109/L 可经皮肝穿刺，超出此范围的病例尽可能经颈静脉穿刺。

操作规范

• 经皮肝穿刺时使用 16G 穿刺针，取出肝组织长度不小于 20mm，这样才能保证完整汇管区在 10 个以上；如果穿出肝组织长度不足 20mm，建议继续穿第二条组织。
• 经颈静脉肝穿刺所用的针比较细，通常是 18-19G，建议穿 4 条组织才能满足样本量需求。

围手术期管理

• 侵入性操作前应评估所有患者的血小板计数，如果血小板计数低于 60×109/L，可用 TEG 评估，根据血小板计数水平和操作出血风险考虑使用 TPO-RA。
• 若血小板计数 < 50×109/L，建议尽可能采用经颈静脉方式。
• 对于术前血小板计数 < 50×109/L 者，如无经颈静脉肝穿活检技术条件，建议使用升血小板药物，如阿伐曲泊帕、重组人血小板生成素、重组人白介素 - 11，或输注单采血小板，使其达到 50×109/L 以上。