《2020年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性和慢加急性肝衰

一、定义与分类

1. 急性肝衰竭（ALF）
   无慢性肝病基础，在出现肝病首发症状后 26 周内出现肝性脑病（Ⅱ 级及以上）和肝脏合成功能障碍（INR≥1.5 或 PTA≤40%）。常见病因包括药物性肝损伤（如对乙酰氨基酚）、病毒性肝炎（HBV、HEV）、自身免疫性肝炎等。
2. 慢加急性肝衰竭（ACLF）
   以肝硬化急性失代偿为基础，合并多器官功能衰竭（如肾、脑、循环、呼吸衰竭）及短期高病死率（28 天病死率≥15%）的综合征。根据器官衰竭数量分为三级：
   • ACLF-1 级：1 个器官衰竭（如肾功能不全）；
   • ACLF-2 级：2 个器官衰竭；
   • ACLF-3 级：≥3 个器官衰竭。

二、诊断标准

1. ALF 诊断
   • 核心指标：INR≥1.5 或 PTA≤40%，伴肝性脑病；
   • 排除标准：需排除慢性肝病、肝硬化及其他原因（如胆道梗阻）导致的肝功能异常。
2. ACLF 诊断
   • 基础条件：肝硬化急性失代偿（如腹水、消化道出血）；
   • 器官衰竭标准：符合 EASL-CLIF 标准，包括：
     • 肾功能衰竭（血清肌酐≥1.5 mg/dL）；
     • 肝性脑病（Ⅲ-Ⅳ 级）；
     • 循环衰竭（需血管加压药维持 MAP≥65 mmHg）；
     • 呼吸衰竭（需机械通气）；
     • 凝血功能衰竭（INR≥2.5）。

三、治疗策略

（一）支持治疗

1. 液体复苏
   • 首选白蛋白：血清白蛋白 < 3 mg/dL 时，推荐使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
   • 目标 MAP：维持平均动脉压（MAP）65 mmHg，需结合灌注评估（如乳酸、尿量）个体化调整（弱推荐，中等证据质量）。
2. 血管加压药
   • 一线选择：去甲肾上腺素，用于液体复苏后仍存在低血压或组织灌注不足（强推荐，中等证据质量）。
   • 联合用药：可加用低剂量血管加压素（0.01-0.04 U/min）以减少去甲肾上腺素用量（弱推荐，低证据质量）。
3. 血流动力学监测
   • 动脉导管置入：合并休克时建议置入动脉导管，进行连续血压监测（弱推荐，中等证据质量）。
   • 有创监测：对液体状态不确定或需血管活性药物的患者，推荐使用肺动脉导管或脉搏指示连续心输出量（PiCCO）监测（弱推荐，低证据质量）。

（二）凝血与出血管理

1. 凝血功能评估
   • 黏弹性实验优先：推荐血栓弹力图（TEG）或旋转式血栓弹力仪（ROTEM）评估出血风险，优于传统 INR、血小板计数（弱推荐，低证据质量）。
   • 输血阈值：血红蛋白（Hb）维持≥7 g/dL，避免过度输血（弱推荐，低证据质量）。
2. 抗凝治疗
   • 门静脉血栓或肺栓塞：建议使用低分子量肝素或维生素 K 拮抗剂（弱推荐，极低证据质量）。

（三）并发症管理

1. 感染预防与治疗
   • 经验性抗生素：怀疑感染时，立即启动广谱抗生素（如头孢噻肟），覆盖革兰阴性菌和厌氧菌（强推荐，中等证据质量）。
   • 预防性用药：肝硬化合并消化道出血或腹水蛋白 < 1.5 g/dL 时，推荐诺氟沙星或环丙沙星预防感染（强推荐，中等证据质量）。
2. 肝性脑病
   • 基础治疗：限制蛋白质摄入（1.2-1.5 g/kg/d），口服乳果糖（30-60 mL / 次，每日 3 次）酸化肠道，促进氨排泄（强推荐，中等证据质量）。
   • 二线治疗：门冬氨酸鸟氨酸（20-40 g/d）降低血氨，或考虑利福昔明（550 mg / 次，每日 2 次）（弱推荐，低证据质量）。
3. 肝肾综合征
   • 一线方案：特利加压素（1 mg/4-6h）联合白蛋白（1 g/kg/d），疗程 5-15 天（强推荐，中等证据质量）。
   • 替代方案：去甲肾上腺素（0.5-3 μg/kg/min）联合白蛋白，用于特利加压素禁忌或无效时（弱推荐，低证据质量）。

（四）肝移植评估

1. 适应证
   • ALF：MELD 评分≥15 分或出现脑疝、严重乳酸酸中毒（pH<7.25）。
   • ACLF：CLIF-C ACLF 评分≥40 分或器官衰竭持续恶化（如机械通气 > 7 天）。
2. 禁忌证
   • 绝对禁忌：不可逆脑损伤（脑死亡）、无法控制的感染或恶性肿瘤。
   • 相对禁忌：高龄（>70 岁）、严重心肺功能不全、酗酒或药物滥用未控制。

四、监测与评估

1. 预后评分系统
   • MELD 评分：用于 ALF 患者预后评估，动态监测评分变化（如 48 小时内升高≥5 分提示预后差）。
   • CLIF-C ACLF 评分：ACLF 患者首选，评分≥64 分提示非肝移植病死率 100%。
2. 器官功能监测
   • 连续监测：每 4-6 小时检测肝功能（ALT、AST、TBil）、凝血功能（INR、PTA）、肾功能（肌酐、尿素氮）及动脉血气。
   • 血流动力学监测：每小时记录 MAP、中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）及混合静脉血氧饱和度（SvO₂）。

五、特殊人群管理

1. 孕妇
   • ALF 处理：立即终止妊娠（孕周 > 24 周），同时启动支持治疗及肝移植评估。
   • ACLF 处理：优先选择无肝毒性的抗病毒药物（如替诺福韦），避免使用干扰素。
2. 老年人
   • 药物调整：根据肌酐清除率调整抗生素、利尿剂剂量，避免肾毒性药物。
   • 营养支持：目标能量摄入 30-35 kcal/kg/d，蛋白质 1.2-1.5 g/kg/d，补充维生素 B1、B12 及叶酸。
3. 肝移植受者
   • 术后管理：免疫抑制方案（如他克莫司 + 霉酚酸酯），监测血药浓度及感染标志物。
   • 复发预防：HBV 相关肝衰竭者，术后终身使用恩替卡韦 + 乙肝免疫球蛋白（HBIG）。

六、资源分配与伦理考量

1. 优先原则
   • ALF 患者：优先考虑肝移植，尤其年轻、无严重并发症者。
   • ACLF 患者：根据 CLIF-C ACLF 评分及器官衰竭可逆性，权衡移植收益与风险。
2. 伦理讨论
   • 多学科团队：包括肝病科、移植外科、伦理委员会及患者家属，共同决策治疗终点。
   • 姑息治疗：对无移植指征或预后极差者，提供舒适护理及心理支持。

七、指南特色与争议

1. 核心创新
   • ACLF 分型优化：采用 EASL-CLIF 标准，强调器官衰竭数量对预后的影响。
   • 凝血管理革新：推荐 TEG/ROTEM 替代传统凝血指标，精准评估出血风险。
2. 争议点
   • 糖皮质激素应用：对 HBV 相关 ACLF，糖皮质激素的疗效仍存争议，需个体化权衡感染风险。
   • 生物人工肝价值：现有证据不足，指南未推荐常规使用，但建议在临床试验中探索。

八、总结