2020 GESA共识声明：丙型肝炎病毒感染的管理建议

一、检测与诊断策略

1. 普适性筛查
   建议对所有成年人（≥18 岁）进行一次性抗 - HCV 抗体筛查，尤其关注高风险人群（如静脉药瘾者、HIV 感染者、既往输血史者）。对于抗 - HCV 抗体阳性者，需进一步检测HCV RNA以确认现症感染。
   • 快速检测技术：支持使用基于全血或唾液的快速诊断工具（如 OraQuick），以提高资源有限地区的可及性。
   • 特殊人群：孕妇应在每次妊娠期间进行筛查，新生儿需在 18 个月龄后检测抗 - HCV 抗体。
2. 基因分型与耐药检测
   • 简化流程：推荐使用泛基因型直接抗病毒药物（DAA），无需常规进行基因分型。但在以下情况需补充检测：
     • 泛基因型方案治疗失败时，需通过深度测序分析 NS5A 或 NS5B 区域耐药突变。
     • 来自特定亚型流行地区（如基因 3b、6u）的患者，需确认是否存在天然耐药变异。

二、治疗方案与优化

1. 泛基因型方案优先
   • 无肝硬化或代偿期肝硬化：
     • 格卡瑞韦 / 哌仑他韦（Glecaprevir/Pibrentasvir）：8 周疗程，适用于基因 1-6 型，治愈率＞95%。
     • 索磷布韦 / 维帕他韦（Sofosbuvir/Velpatasvir）：12 周疗程，适用于所有基因型，尤其推荐合并慢性肾病（CKD）患者。
   • 失代偿期肝硬化：
     • 索磷布韦 / 维帕他韦联合利巴韦林（RBV）治疗 12 周，Child-Pugh C 级患者需密切监测肝功能。
     • 避免使用含蛋白酶抑制剂（如格卡瑞韦）的方案，因其可能增加肝衰竭风险。
2. 特殊人群管理
   • HIV/HCV 共感染者：
     • 优先选择与抗逆转录病毒治疗（ART）无相互作用的方案，如索磷布韦 / 维帕他韦（与整合酶抑制剂联用无需调整剂量）。
     • 治疗期间需监测 CD4 + 细胞计数及 HIV RNA 水平。
   • 肝移植受者：
     • 移植前启动 DAA 治疗可降低术后复发风险，推荐索磷布韦 / 维帕他韦 12 周方案。
     • 接受 HCV 阳性供体器官者，需在移植后 24 小时内开始治疗，疗程延长至 24 周。
   • 儿童与青少年：
     • 3 岁及以上、体重≥17 kg 的儿童，推荐索磷布韦 / 维帕他韦（剂量根据体重调整）。
     • 12 岁及以上青少年可使用格卡瑞韦 / 哌仑他韦 8 周方案。
3. 简化治疗流程
   • 最小化监测：无肝硬化患者治疗期间无需常规检测 HCV RNA，仅需在基线和治疗结束后 12 周（SVR12）评估hcvguidelines.org。
   • 中断治疗管理：若治疗中断≤7 天，无需重新启动疗程；超过 7 天则需重新评估病毒载量。

三、并发症与长期管理

1. 肝细胞癌（HCC）监测
   • 肝硬化患者无论是否获得 SVR，均需每 6 个月进行腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）检测。
   • 合并 HCC 且接受根治性治疗（如肝切除）的患者，建议在术后 3 个月启动 DAA 治疗。
2. 肝纤维化与肝硬化管理
   • 非侵入性评估：推荐使用 FIB-4 或 APRI 评分筛查显著纤维化（F≥2），瞬时弹性成像（TE）用于确认肝硬化（LSM≥12.5 kPa）。
   • 治疗后随访：进展期纤维化（F3）或肝硬化患者需长期监测肝功能及 HCC 风险，即使达到 SVR。
3. 预防再感染
   • 对持续高风险行为者（如静脉药瘾者），建议每 6-12 个月检测 HCV RNA。
   • 强调公共卫生干预，包括注射器交换计划、安全注射教育及疫苗接种（如甲肝、乙肝疫苗）。

四、资源优化与实施策略

1. 简化治疗可及性
   • 基层医疗推广：培训全科医生使用泛基因型方案，减少转诊依赖hcvguidelines.org。
   • 固定剂量复合片剂（STR）：优先选择每日一次、单一片剂方案（如格卡瑞韦 / 哌仑他韦），提高依从性。
2. 成本效益考量
   • 仿制药替代：在符合质量标准的前提下，推荐使用经 WHO 预认证的 DAA 仿制药，降低治疗成本。
   • 集中采购机制：通过区域联盟谈判降低药价，扩大治疗覆盖范围。
3. 患者支持计划
   • 同伴教育：建立患者互助小组，提供心理支持及治疗依从性指导。
   • 远程医疗：利用移动健康技术（如 APP）进行治疗监测和随访。

五、争议与未来方向

1. 耐药性管理
   • 基因 3 型患者（尤其是合并肝硬化者）治疗失败率较高，需探索新型泛基因型方案（如索磷布韦 / 维帕他韦 / 伏西瑞韦）。
   • 长期使用 DAA 可能导致 NS5A 耐药突变传播，需建立区域性耐药监测网络。
2. 特殊人群数据缺口
   • 孕妇、终末期肾病（ESKD）患者及合并自身免疫性疾病者的 DAA 安全性数据有限，需进一步研究。
   • 儿童（＜3 岁）及肝移植后复发患者的最佳疗程仍需验证。
3. 消除策略挑战
   • 需整合筛查、治疗与预防措施，针对边缘人群（如囚犯、流动人口）制定精准干预计划。
   • 疫苗研发进展缓慢，需加速推进预防性疫苗的临床试验。

六、总结