《2020年国际肝性脑病和氮代谢学会共识：肝性脑病管理中尚未解决

一、驾驶能力评估的临床困境

1. 风险现状：肝硬化合并肝性脑病（HE）患者的交通事故发生率显著升高，其驾驶操纵、反应速度和注意力存在明显缺陷。
2. 共识建议：
   • 每次就诊时需记录患者驾驶状态（如是否正在驾驶）。
   • 对 3 个月内有显性 HE 发作的患者，应进行认知功能评估并书面建议避免驾驶。
   • 恢复驾驶需由法规授权部门进行正式能力评估，医生需熟悉强制报告法规。

二、血氨检测的临床价值争议

1. 技术局限性：血氨检测受样本处理影响大（如需冰浴、30-60 分钟内检测），且氨水平正常不能排除 HE，升高也未必需治疗。
2. 应用原则：
   • 血氨不应优先于临床检查用于 HE 诊断或分期。
   • 对氨水平正常但存在意识混乱的患者，需排查其他病因（如感染、代谢紊乱）。

三、隐匿性 HE（CHE/MHE）的检测挑战

1. 诊断标准争议：
   • MHE（轻微 HE）需神经心理学测试（如 PHES、临界闪烁频率）诊断，但不同测试方法的跨中心一致性差。
   • 不建议联合多项测试，因其可能降低诊断灵敏度且缺乏临床依据。
2. 筛查策略：
   • 目前仅推荐对驾驶能力受质疑或有特定症状的患者进行筛查。
   • 未来需验证即时检测工具，以实现肝硬化患者的广泛筛查。

四、治疗选择的证据缺口

1. 现有药物局限性：
   • 乳果糖和利福昔明仍是一线用药，但 TIPS 术后 HE 的预防方案尚未明确，部分患者可能通过控制诱因（如感染、出血）减少药物依赖。
   • 新兴疗法如聚乙二醇、粪便菌群移植（FMT）处于临床阶段，疗效需进一步验证。
2. 分层治疗需求：
   • 需建立基于 HE 类型（急性 / 慢性）、诱因（如感染 / 出血）和肝功能储备的个体化方案。

五、营养管理与患者报告结局的矛盾

1. 蛋白质摄入争议：
   • 传统限制蛋白质可能导致营养不良，共识强调应避免长期空腹（≤3-4 小时），推荐夜间加餐含蛋白质和碳水化合物的食物。
   • 支链氨基酸（BCAA）对中重度 HE 的替代作用需更多证据支持。
2. 患者体验忽视：
   • 需通过患者报告结局（PROs）评估治疗对生活质量的影响，如疲劳、认知功能等，但目前缺乏标准化评估工具。

六、未来研究方向

1. 诊断技术创新：开发无创、便捷的 CHE 检测工具（如血液生物标志物、可穿戴设备）。
2. 治疗策略优化：
   • 探索肠道菌群调节剂（如特定益生菌组合）和新型降氨药物（如苯丁酸甘油酯）的疗效。
   • 研究 TIPS 术后 HE 的预防方案（如选择性肠道去污）。
3. 营养干预精准化：基于代谢组学制定个性化蛋白质摄入方案，结合 BCAA 补充改善肌肉功能。
4. 法规与伦理研究：建立 HE 患者驾驶能力评估的国际标准，平衡公共安全与患者自主权。

七、共识核心结论

• 临床实践：优化血氨检测流程，建立 CHE 筛查的临床路径。
• 治疗创新：突破现有药物局限性，开发靶向肠道 - 肝脏 - 脑轴的新型疗法。
• 患者中心：重视营养支持与生活质量评估，减少过度治疗带来的负担。