2020 APASL临床实践指南：代谢相关脂肪性肝病的诊断和管理

一、疾病定义与诊断标准

1. 肝脂肪变性证据：通过肝活检、影像学（超声、CT、MRI）或血液生物标志物（如脂肪肝指数 FLI）确认存在肝脏脂肪变性。
2. 代谢功能障碍：符合以下三项条件之一：
   • 超重 / 肥胖：亚洲人群 BMI≥23 kg/m²，非亚洲人群 BMI≥25 kg/m²。
   • 2 型糖尿病（T2DM）：符合国际糖尿病联盟（IDF）或 WHO 诊断标准。
   • 代谢异常：体重正常（亚洲 BMI<23 kg/m²，非亚洲 BMI<25 kg/m²）但存在≥2 项代谢指标异常（如高血压、血脂异常、高血糖等）。

二、筛查与评估

（一）高危人群筛查

• T2DM 患者：全球约 65% 的 T2DM 患者合并 MAFLD，且肝病进展风险更高。
• 超重 / 肥胖者：BMI≥23 kg/m²（亚洲）或≥25 kg/m²（非亚洲）。
• 代谢综合征患者：存在高血压、血脂异常等≥2 项代谢危险因素。

• 一线方法：腹部超声（A1 级证据），可检测中重度脂肪变性（敏感性 > 90%）。
• 进阶方法：振动控制瞬时弹性成像（VCTE）的受控衰减参数（CAP）可量化脂肪变性程度（界值：轻度 248 dB/m，中度 268 dB/m，重度 280 dB/m）。
• 替代方法：血清生物标志物如 FLI（脂肪肝指数）可用于流行病学研究或资源有限地区（B2 级证据）。

（二）肝纤维化评估

1. 非侵入性检测：
   • FIB-4 评分：计算公式为（年龄 ×AST）/（血小板 ×ALT^0.5），用于初级诊疗中的风险分层：
     • FIB-4 <1.3：低风险，可在基层医疗机构管理，2-3 年复查。
     • FIB-4 1.3-2.67：需进一步检测（如 VCTE、磁共振弹性成像或肝活检）。
     • FIB-4 >2.67：高风险，转诊至肝病专科。
   • VCTE 或剪切波弹性成像：测量肝脏硬度值（LSM），排除显著纤维化（LSM≥9.5 kPa）或肝硬化（LSM≥12.5 kPa）。
2. 肝活检：
   • 适应证：非侵入性检测结果矛盾或需明确脂肪性肝炎（MASH）时（A1 级证据）。
   • 病理报告：采用 SAF 评分（Steatosis, Activity, Fibrosis）或 NASH CRN 系统标准化报告。

三、治疗策略

（一）生活方式干预

1. 核心措施：
   • 减重目标：超重 / 肥胖者需减重 5%-10%，可改善脂肪变性；减重 7%-10% 可缓解 MASH；减重 > 10% 可逆转肝纤维化。
   • 饮食建议：
     • 地中海饮食：富含不饱和脂肪酸、膳食纤维和植物蛋白，降低心血管及肝病风险（B1 级证据）。
     • 限制果糖与加工食品：减少添加糖、饱和脂肪和超加工食品（UPF）摄入。
     • 咖啡摄入：每日≥3 杯咖啡可能降低 MAFLD 风险并改善纤维化（B1 级证据）。
   • 运动建议：每周 150-240 分钟中高强度有氧运动（如快走、游泳）联合抗阻训练，可减少肝脏脂肪含量（A1 级证据）。

（二）药物治疗

1. 代谢调节药物：
   • 吡格列酮：改善胰岛素抵抗，推荐用于合并 T2DM 的 MASH 患者（B1 级证据）。
   • 维生素 E：每日 800 IU 可改善非糖尿病 MASH 患者的肝组织学（B1 级证据）。
2. 保肝药物：
   • 多烯磷脂酰胆碱：研究显示其可减轻肝脂肪变性并改善疲劳症状，但 2020 指南未明确推荐，需进一步验证。
3. 其他药物：
   • GLP-1 受体激动剂：如司美格鲁肽，可通过减重间接改善 MAFLD，但指南未纳入正式推荐。

（三）代谢手术

• 适应证：亚洲人群 BMI≥30 kg/m²（2020 版）或≥27.5 kg/m²（2025 版），经生活方式干预失败且合并严重肥胖相关并发症（如 T2DM、OSA）。
• 疗效：术后 5 年随访显示，约 50% 患者脂肪变性缓解，24% 肝纤维化改善（B1 级证据）。

（四）多学科管理

四、特殊人群管理

1. T2DM 患者：
   • 优先选择改善胰岛素抵抗的药物（如吡格列酮），同时强化生活方式干预。
   • 每 3-6 个月监测肝功能及肝纤维化指标。
2. 代偿期肝硬化患者：
   • 无论肝功能是否异常，均需每 6 个月筛查肝细胞癌（HCC）。
   • 避免使用肝毒性药物，谨慎使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。
3. 儿童与青少年：
   • 诊断标准与成人一致，但需结合生长曲线评估肥胖程度。
   • 首选生活方式干预，药物治疗证据有限，仅在严重病例中考虑二甲双胍。

五、监测与随访

1. 常规监测：
   • 肝功能：每 3-6 个月检测 ALT、AST、GGT 及血脂。
   • 代谢指标：定期监测血糖、HbA1c、血压及腰围。
   • 肝纤维化评估：基线 FIB-4 评分 < 1.3 者每 2-3 年复查；评分 1.3-2.67 者每年复查 VCTE 或肝活检。
2. 肝癌筛查：
   • 肝硬化患者每 6 个月行腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）检测。
   • 非肝硬化 MAFLD 患者若存在 HCC 高危因素（如年龄 > 50 岁、男性、肝硬化家族史），可考虑筛查。

六、指南特色与争议

1. 术语革新：
   • APASL 2020 指南首次采用 “MAFLD” 取代 “NAFLD”，强调代谢功能障碍的核心地位，且无需排除饮酒或其他肝病。
   • 与 2023 年 EASL 等学会推荐的 “MASLD”（代谢功能障碍相关脂肪性肝病）术语一致，但 APASL 更早提出这一概念。
2. 地域适应性：
   • 针对亚洲人群 BMI 阈值较低的特点，将超重定义为 BMI≥23 kg/m²，更贴合亚太地区流行病学特征。
3. 争议点：
   • 肝活检必要性：尽管指南推荐肝活检作为 MASH 诊断的金标准，但实际临床中因侵入性限制，非侵入性检测应用更广泛。
   • 药物选择：维生素 E 和吡格列酮的长期安全性及疗效仍需更多研究支持，尤其在亚洲人群中的数据有限。

七、总结