2025‑SEN（西班牙肾病学会）临床实践指南：糖尿病肾病的检测和管理 概要

发布机构：西班牙肾病学会 SEN，GEENDIAB 糖尿病肾病研究组；期刊《Nefrologia》2025‑04；五大模块：筛查诊断、代谢控制、血压管理、延缓肾病进展、抗血小板 / 抗凝；面向欧洲成人 2 型糖尿病合并 DKD 人群，强调基层‑肾内科协作，更新 SGLT‑2i 延续至透析阶段的用药策略梅斯医学。

一、筛查与诊断

1. 筛查组合必须同时检测 eGFR + UACR
   • 1 型糖尿病：确诊5 年后每年筛查；
   • 2 型糖尿病：确诊即刻启动每年筛查。
2. 单次异常不能确诊 DKD；UACR 升高需排除感染、运动、心衰等一过性因素；重视非白蛋白尿型 DKD，eGFR 下降但 UACR 正常不能排除 DKD。
3. 存在以下情况需排查其他肾小球疾病：显著血尿、快速肾功能下降、肾病综合征、无视网膜病变的 DKD。
4. 监测频率：
   • G1‑G2、低风险：每年 1 次；
   • G3‑G5 或白蛋白尿升高：每 3‑6 个月复查 eGFR、UACR、血钾。

二、生活方式干预

1. 限钠：食盐＜5 g / 天；
2. 蛋白摄入：非透析 DKD 0.8‑1.0 g/(kg·d)，不提倡极低蛋白；
3. 地中海饮食模式优先；每周≥150 分钟中等强度运动；戒烟；控制体重。

三、血压管理

1. 目标血压＜130/80 mmHg；老年衰弱个体可放宽至＜140/90 mmHg。
2. ACEI/ARB：UACR≥30 mg/g 启用最大耐受剂量；严禁 ACEI+ARB 联用；用药后肌酐上升≤30% 可继续观察，重点监测血钾。
3. 血压不达标优先二氢吡啶类 CCB，后续可加用 β 受体阻滞剂、利尿剂。

四、代谢‑降糖治疗（核心更新）

1. SGLT‑2 抑制剂（强推荐 1B）：2 型糖尿病合并 DKD，eGFR≥20 即启动；即使进入透析，可继续维持 SGLT‑2i，不因为 eGFR 下降随意停药；心肾保护独立于降糖效果。
2. GLP‑1 受体激动剂：SGLT‑2i 基础上，合并心血管高风险加用 GLP‑1RA，兼顾降糖、减重、心血管获益。
3. 二甲双胍：eGFR≥45 用全量；eGFR30‑44 减量至每日最大 1000 mg；eGFR＜30 禁用，警惕乳酸酸中毒高危状态（感染、脱水）。
4. HbA1c 目标：多数患者7.0%‑7.5%；老年、衰弱、晚期 CKD 放宽至 7.5‑8.5%，优先规避低血糖。
5. 非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）：RAAS 阻断已达最大耐受、UACR 仍持续升高、eGFR≥25、血钾可控，加用非奈利酮，严密监测血钾。

五、抗血小板与抗凝

1. 合并 ASCVD：推荐阿司匹林抗血小板；出血风险高个体化权衡；
2. DKD 不提倡常规预防性抗凝；房颤 DKD 按 CHA₂DS₂‑VASc‑HAS‑BLED 分层，晚期 CKD 权衡出血‑血栓风险。

六、晚期 DKD、转诊与肾脏替代

1. 肾内科转诊指征：eGFR＜30；eGFR 快速下降；大量蛋白尿；反复高钾血症；难治高血压；诊断存疑。
2. G4 期启动 RRT 宣教，透析通路规划；评估移植可行性。

七、指南不推荐 / 警示要点

❌禁止 ACEI 联合 ARB； ❌不能仅凭 UACR 正常排除 DKD； ❌二甲双胍 eGFR＜30 不使用； ⚠️SGLT‑2i 可延续到透析阶段，但透析中需监测容量、酮症风险； ⚠️非奈利酮严格监测血钾，高钾时减量或停用。

文献来源：Montero N,et al. Clinical Practice Guideline for detection and management of diabetic kidney disease: A consensus report by the Spanish Society of Nephrology. Nefrologia.2025;45(4)。