2025 EULAR 建议：累及肾脏的系统性红斑狼疮的管理（更新版）

发布机构：欧洲抗风湿病联盟（EULAR）；发表于Annals of the Rheumatic Diseases，2025；采用系统文献回顾（2019‑2024）+ 改良德尔菲法；包含4 项总体原则、13 条核心推荐，覆盖诊断评估、诱导缓解、维持治疗、生物制剂、非免疫肾保护、妊娠、终末期肾病、血栓性微血管病 TMA 管理，兼顾增殖性、膜性狼疮肾炎（LN）revmatolog...。

四大总体原则

1. SLE 患者需常规筛查肾脏受累，及时专科评估、适时肾活检是改善长期预后关键revmatolog...。
2. 狼疮肾炎是 SLE 器官受累之一，治疗需兼顾 SLE 整体疾病管理，羟氯喹除非存在禁忌均应使用revmatolog...。
3. 治疗目标：实现肾脏应答、预防复发、保护肾功能，减少激素与免疫抑制剂长期毒性。
4. 实行多学科协作：风湿免疫、肾内科、产科、药剂共同参与，兼顾疗效、安全性与药物可及性revmatolog...。

一、诊断与监测

1. 肾活检指征：24h 尿蛋白≥0.5 g 或尿蛋白 / 肌酐 UPCR≥500 mg/g，建议肾活检；治疗应答不佳、临床病理不匹配时可考虑重复肾活检丁香园用药...。
2. 随访监测指标：eGFR、尿蛋白 / 肌酐比值、尿沉渣；补体 C3/C4、抗 ds‑DNA；SLE 整体活动评分（SLEDAI/BILAG）。
3. 治疗应答时间节点（重要更新）
   • 3 个月：肾功能维持基线 80% 以上，蛋白尿较基线下降≥25%；
   • 6 个月：蛋白尿下降≥50%；
   • 12 个月：UPCR＜700 mg/g；完全肾脏应答：UPCR＜500 mg/g。

二、基础用药

1. 羟氯喹：所有 LN 患者无禁忌均使用；剂量 5 mg/kg/d，最大 400 mg/d；eGFR＜30 需减量；降低复发、器官损伤与血栓风险，妊娠全程可用Oxford Aca...。
2. 糖皮质激素：活动性 LN 予甲泼尼龙冲击，后续口服，目标早期快速减激素，追求尽可能低维持剂量，部分患者尝试激素撤除，减少长期激素损伤Oxford Aca...。

三、活动性狼疮肾炎诱导缓解（重点更新：优先联合治疗）

尤其存在不良预后因素（肾功能下降、大量蛋白尿、纤维化少细胞新月体等）优先选择联合方案；无法耐受联合才选用单药方案丁香园用药...。

优选联合诱导方案

1. 吗替麦考酚酯（MMF）或低剂量静脉环磷酰胺 + 贝利尤单抗；
2. MMF + 钙调磷酸酶抑制剂 CNI（伏环孢素 / 他克莫司）；
3. MMF + 奥妥珠单抗。

单药备选

MMF 单药；低剂量静脉环磷酰胺（500 mg，每 2 周 1 次，共 6 次）丁香园用药...。

利妥昔单抗用于难治性 LN；不再严格区分 Ⅲ/Ⅳ 与 Ⅴ 型膜性 LN，上述方案同样适用于膜性狼疮肾炎梅斯医学M...。

四、维持期治疗

1. 获得肾脏应答后，维持免疫抑制治疗至少 3 年，高危复发人群建议延长疗程；不建议过早停药。
2. 首选：MMF；备孕 / 妊娠需替换为硫唑嘌呤。
3. 激素：尽量减至最低剂量，部分完全缓解患者尝试逐步停用激素。
4. 生物制剂维持：诱导阶段使用贝利尤单抗、奥妥珠单抗有效者，可继续用于维持，降低复发。

五、难治性狼疮肾炎

1. 重新评估：确认依从性、排除感染、重复肾活检评估病理；
2. 可选策略：B 细胞清除（奥妥珠单抗 / 利妥昔单抗）、CNI、贝利尤；谨慎考虑环磷酰胺；
3. 兼顾血压、蛋白尿、血脂等非免疫干预。

六、非免疫肾脏保护（指南重点强调）

1. RAS 阻断剂（ACEI/ARB）：蛋白尿＞0.5g，无禁忌均使用；
2. 血压目标：＜130/80 mmHg；
3. 调脂、抗血栓、骨保护、疫苗接种（免疫抑制治疗前完成灭活疫苗）。

七、狼疮合并肾脏 TMA（血栓性微血管病）

存在 APS 肾病、补体介导 HUS 样 TMA 时，可选用：大剂量激素冲击、B 细胞清除、补体抑制剂（卡普赛珠单抗）、抗凝、血浆置换，个体化组合使用丁香园用药...。

八、妊娠与生育管理

1. 备孕前提：LN 临床缓解，肾脏疾病稳定至少 6 个月；调整为妊娠安全药物；MMF、环磷酰胺、甲氨蝶呤等孕前停用足够时间；
2. 允许维持用药：羟氯喹、硫唑嘌呤、治疗窗内 CNI、低剂量泼尼松；
3. 全程风湿‑肾‑产科多学科严密随访；妊娠及产后复发风险升高。

九、终末期肾病 ESRD

1. 血液透析、腹膜透析均可用于 SLE‑ESRD；
2. 肾移植优先推荐：肾外 SLE 疾病活动控制≥6 个月，可考虑活体 / 尸体肾移植，包括预移植（抢先移植）。

十、重要警示与不推荐

❌不建议单纯依靠血清学指标，忽视尿蛋白、肾功能，而不进行肾活检； ❌不长期大剂量激素维持，应尽早减量； ❌MMF 用于妊娠； ❌对难治 LN 盲目叠加多种免疫抑制剂，不复查病理。

文献来源：EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with kidney involvement:2025 update. Ann Rheum Dis,2025revmatolog...。