超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺的专家共识

发布：中华护理学会血液净化护理专业委员会；发表于《中华护理杂志》2025，60 (19)；经 3 轮德尔菲函询；适用自体动静脉内瘘 AVF，用于维持性血液透析，不包含移植血管内瘘 AVG；核心目标：提升疑难内瘘一次穿刺成功率，减少血肿、血管损伤，保护内瘘寿命中华护理杂...。

一、术语定义

疑难动静脉内瘘：血管解剖条件差，盲穿难度大，或盲穿反复出现穿刺失败、血肿、疼痛等不良事件的自体动静脉内瘘。

二、适应证（满足其一可选用超声实时引导穿刺）

1. 血管内径＜5 mm；
2. 血管迂曲，可供穿刺瘘体长度＜10 cm；
3. 血管距皮深度＞6 mm，肉眼无法看清血管；
4. 2 名经验丰富专科护士评估，近期连续 4 次透析≥3 次穿刺失败或发生血肿；
5. 新成熟内瘘，血管走行变异；
6. 局部存在小动脉瘤、血管瘢痕、既往反复穿刺损伤区域。

不推荐常规所有内瘘均使用超声引导，避免资源浪费。

禁忌证

1. 穿刺区域皮肤感染、破溃；
2. 内瘘血栓闭塞；
3. 穿刺部位严重动脉瘤，血管壁极薄。

三、人员资质与培训

1. 操作者：血液净化专科护士，熟练常规盲穿；完成超声基础、血管图像识别、模拟穿刺训练，模拟 + 实操累计 50‑100 例，考核合格后方可独立开展。
2. 定期复训，重点掌握：探头无菌防护、针尖轨迹识别、伪像辨别、并发症识别。

四、操作前评估

1. 超声评估：血管内径、距皮深度、走行、有无钙化、斑块、狭窄、动脉瘤；标记安全穿刺区域；动脉端距离吻合口≥3 cm，动‑静脉穿刺点间距≥5 cm。
2. 穿刺策略优先绳梯穿刺，不推荐区域穿刺；符合条件方可扣眼穿刺。
3. 物品：高频线阵探头、探头无菌保护套、无菌耦合剂；可选用普通钢针或内瘘软管针。
4. 无菌防护：探头套无菌保护套，使用无菌耦合剂；禁止普通耦合剂直接接触穿刺创面。

五、超声实时引导穿刺标准流程

1. 超声定位，确定穿刺平面，固定探头，清晰显示血管长轴；尽量采用长轴平面内技术，全程可视针尖走行。
2. 进针角度：15‑30° 刺入皮肤；超声下持续观察针尖，确保针尖全程在血管腔内，避免穿透后壁。
3. 见到回血，确认针尖位于血管管腔中央；若使用软管针，超声监视下送入套管，之后退出钢芯。
4. 确认引流通畅，再连接透析管路。

⚠️重要警示：不能只看回血，必须超声确认针尖位置；图像丢失立刻停止进针，调整探头重新显示针尖，禁止盲探推进。

六、穿刺后固定、透析中监测

1. 穿刺成功后妥善固定，预留肢体活动余量，避免牵拉；
2. 透析过程监测血流量、动静脉压力；超声复查针尖位置，警惕血管后壁穿透、针尖脱出；
3. 观察穿刺点有无渗血、局部肿胀疼痛。

七、拔针与压迫止血

1. 透析结束轻柔拔出穿刺针；
2. 无菌纱布压迫，以可触及内瘘震颤、无渗血为度；避免过度加压；
3. 观察确认止血后再结束处置。

八、并发症识别与处理

1. 血管后壁穿透、血肿：立刻停止操作，拔除穿刺针，局部压迫冷敷；超声评估血肿范围，必要调整后续穿刺位点。
2. 穿刺失败：不要在同一进针点反复尝试，更换穿刺部位。
3. 感染风险：严格无菌操作；出现局部红、肿、痛、渗出，取样送检，抗感染治疗。
4. 伪像误判：培训识别超声伪像，不可把伪像误认为针尖在血管内。

九、质量控制与记录

1. 记录内容：超声测量血管参数、穿刺方式、穿刺点位置、穿刺次数、并发症；
2. 质量指标：一次穿刺成功率、血肿发生率、内瘘通路使用寿命；
3. 不可以超声引导替代常规内瘘定期整体通路评估。

十、共识重要不推荐

❌不推荐无指征常规对全部内瘘使用超声实时引导穿刺； ❌禁止不套无菌保护套、使用普通耦合剂开展实时引导穿刺； ❌仅依靠回血就判定穿刺成功，不做超声确认管腔内针尖位置； ❌图像丢失时继续推进穿刺针。

文献来源：中华护理学会血液净化护理专业委员会。超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺的专家共识 [J]. 中华护理杂志，2025,60 (19):2289‑2296中华护理杂...。