老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识

发布机构：中国老年医学学会肾脏病学分会、中华医学会老年医学分会肾病学组；发表于《中华老年心脑血管病杂志》2025，27 (11)丁香园用药...。推荐等级分为：强烈推荐、推荐、建议；覆盖老年 1‑5 型心肾综合征（CRS），重点针对高龄、衰弱、多重共病、多重用药老年人；核心原则：先容量评估，个体化缓慢利尿，避免过度利尿诱发 AKI。

一、老年 CRS 人群特点

1. 老年肾脏生理性硬化，肾灌注高度依赖血压；快速利尿极易诱发肾前性 AKI。
2. 水肿与实际容量负荷常不匹配：肌肉萎缩、皮肤松弛，不能仅依靠下肢水肿判断容量过载，需结合体重、充血体征综合判断。
3. 易出现利尿剂抵抗、低钾 / 高钾、低钠血症、体位性低血压；多病共存，药物相互作用多。
4. CRS 分型沿用 ADQI 五型：急性心致肾、急性肾致心、慢性心致肾、慢性肾致心、继发性心肾损害丹东市中心...。

二、利尿治疗前：容量状态综合评估（强烈推荐）

禁止不做容量评估直接启动利尿剂

1. 基础指标：3‑7 天体重变化（优先）、24h 出入量、血压、心率。体重 3d 上升≥2kg 提示容量超负荷。
2. 充血体征：颈静脉、肺部啰音、肝颈静脉回流征、腹水、外周水肿。
3. 辅助：BNP/NT‑proBNP；床旁 POCUS 超声评估下腔静脉、肺 B 线、肾脏形态。
4. 呋塞米应激试验（FST）：容量充足前提下，评估肾小管反应，预判利尿剂疗效。
5. 鉴别：区分真性容量过载 vs 低灌注；老年充血但有效循环血量不足，利尿会加重肾损伤。

三、各类利尿剂选用原则

1. 袢利尿剂（强烈推荐，老年 CRS 首选）

• 药物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼；衰弱老人从小剂量起始，避免大剂量冲击。
• 呋塞米口服生物利用度波动大；重症、消化道淤血优先静脉给药；可等效剂量交替袢利尿剂。
• 静脉给药优先间歇推注；持续泵入适合利尿剂抵抗，严密监测血压、肾功能。

2. 噻嗪类 / 噻嗪样利尿剂

• eGFR＜30 ml/min 疗效明显下降；多用于与袢利尿剂联合治疗利尿剂抵抗。
• 老年人警惕低钠、低钾、痛风发作。

3. 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）

• 用于慢性 CRS；严密监测血钾、肾功能；老年 CKD4‑5 期慎用，高钾风险高；不用于急性 CRS 急性期。

4. 托伐普坦（血管加压素 V2 受体拮抗剂）

• 适合 CRS 合并容量过载伴低钠血症；不用于低容量性低钠；纠正血钠不宜过快，每日血钠升高≤8 mmol/L。

5.SGLT‑2 抑制剂（推荐）

• 慢性 1、4 型 CRS 优先使用；渗透性利尿，心肾保护；注意老年泌尿感染、容量下降、酮症风险，不替代袢利尿剂。

人血白蛋白：不常规联用；仅严重低白蛋白血症伴难治性充血水肿时审慎短期使用。

四、利尿剂抵抗处理（共识要点）

利尿剂抵抗定义：充分容量负荷下，标准剂量袢利尿剂不能达到充分利尿消肿效果武汉协和医...。

1. 排查诱因：高盐摄入、NSAIDs、糖皮质激素等干扰药物；低蛋白；消化道淤血药物吸收差。
2. 策略：
   • 改为静脉给药，或持续静脉泵入；
   • 袢利尿剂 + 噻嗪类序贯联合；
   • 换用生物利用度更高的袢利尿剂（托拉塞米、布美他尼）；
   • 药物效果仍差，尽早评估超滤治疗，避免盲目叠加多种利尿剂。

五、老年 CRS 利尿治疗目标与监测

1. 利尿目标：缓慢减轻充血，不追求快速完全消水肿
   • 急性期：每日体重下降0.5‑1.0 kg；衰弱老人建议每日 0.3‑0.5 kg。
2. 监测项目（用药早期 1‑3d 密切监测）
   • 每日：体重、血压、出入量；
   • 1‑3 天复查：肾功能、血钾、血钠、氯；
   • 警惕预警信号：收缩压较基础下降＞20 mmHg、肌酐升高＞30%、尿量显著减少，及时减量或暂停利尿剂。

六、不同分型 CRS 的用药要点

1. 1 型 CRS（急性心衰致肾损伤）：以袢利尿剂静脉为主；兼顾充血与肾灌注；血压偏低时避免强利尿；尽早评估超滤。
2. 2 型 CRS（急性肾损伤致心损伤）：重点处理原发病 AKI；谨慎利尿，以容量评估为核心，必要 RRT。
3. 3 型 CRS（慢性心衰继发肾损害）：口服袢利尿剂维持，联合 SGLT‑2i；小剂量螺内酯严密监测血钾。
4. 4 型 CRS（慢性肾病继发心损害）：控制容量，避免过度利尿；CKD 晚期警惕高钾。
5. 5 型 CRS（系统性疾病继发）：优先原发病，利尿仅对症。

七、不推荐与警示

❌不推荐老年衰弱 CRS 使用大剂量利尿剂冲击； ❌不凭单纯下肢水肿盲目利尿； ❌白蛋白常规用于提升利尿效果； ❌低容量性低钠血症使用托伐普坦； ❌急性 CRS 急性期盲目加用螺内酯。

八、器械治疗指征

规范药物治疗仍然持续充血、利尿剂抵抗，出现肌酐进行性升高、电解质难以纠正，可启动超滤 / CRRT。

文献来源：中国老年医学学会肾脏病学分会。老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识 [J]. 中华老年心脑血管病杂志，2025,27 (11):1121‑1128丁香园用药...。