2026 AsPNA 临床实践指南：感染相关性肾小球肾炎（IRGN）的管理

发布机构：亚洲儿科肾脏病学会 AsPNA（Asian Society of Pediatric Nephrology）；发表期刊Pediatric Nephrology，2026‑02；DOI:10.1007/s00467‑026‑07146‑4。 证据检索截止 2025‑06；采用系统综述 + 德尔菲专家共识；推荐分级：强推荐 / 弱推荐 / 专家共识（X）；适用儿童及青少年细菌介导感染相关性肾小球肾炎，重点包含链球菌后肾小球肾炎 APSGN、葡萄球菌相关 IRGN、感染性心内膜炎相关 GN；不覆盖病毒、真菌、寄生虫相关肾小球肾炎，排除 IgA 肾病、狼疮肾炎等其他肾小球疾病。 亚洲区域特色：兼顾中低收入国家资源受限场景，简化可落地诊断路径，明确免疫抑制剂不常规使用，区分典型与不典型 IRGN。

一、定义与诊断框架

1. 感染相关性肾小球肾炎 IRGN：细菌感染后，免疫复合物介导肾小球损伤；典型 A 组链球菌后 GN（APSGN），咽炎后 1‑2 周、皮肤脓疱病后 2‑4 周起病；C3 降低、C4 正常为经典血清学模式NHSGGC。
2. 核心实验室组合（初筛）
   • 尿液：肉眼 / 镜下血尿、红细胞管型、蛋白尿；
   • 血清：C3、C4、抗链球菌溶血素 O（ASO）、抗 DNaseB、肌酐 / 胱抑素 C、eGFR；
   • 感染溯源：咽拭子、皮肤创面、血培养（怀疑心内膜炎）。
3. 关键鉴别要点
   • 典型 APSGN：C3 降低，8‑12 周内 C3 恢复正常；若＞12 周 C3 持续低下，不支持单纯 IRGN，需要排查狼疮、膜增生性肾炎等其他疾病（强推荐）。
4. 肾活检指征（不常规活检）
   • 快速进展性肾炎（RPGN，eGFR 快速下降）；
   • C3 持续降低＞12 周；
   • 持续大量蛋白尿＞3 月；
   • 临床表现不典型，无法与其他肾小球疾病区分（X‑专家共识）。

典型 APSGN 儿童，有明确前驱感染、典型肾炎综合征、C3 下降，不需要肾活检，临床即可确诊。

二、分层管理核心推荐

1. 抗感染治疗

1. APSGN：清除残存链球菌：确诊后给予青霉素类足疗程，清除体内残留致病菌，防止家庭内传播复发；抗生素不能逆转已经发生的肾小球损伤（强推荐）。
2. 金黄色葡萄球菌相关 IRGN：充分源头抗感染，处理皮肤、软组织、导管等感染灶。
3. 感染性心内膜炎相关性 GN：长疗程肠外抗生素，彻底控制感染；感染未控制时禁止使用激素 / 免疫抑制剂（X‑专家共识）。

2. 急性期支持治疗（指南核心，绝大多数患儿仅需支持）

1. 容量管理：水肿、高血压者限钠限液体；依据前一日尿量 + 不显性失水计算入量；每日监测体重、血压、出入量（强推荐）。
2. 利尿剂：容量过负荷、水肿、高血压，优先袢利尿剂；改善容量超负荷，不改善肾小球本身损伤（强推荐）。
3. 高血压管理
   • 2 级高血压：优先二氢吡啶类 CCB；
   • 高血压急症 / 脑病：静脉降压；
   • 急性期不优先使用 ACEI/ARB：急性肾损伤状态下加重 GFR 下降与高钾风险；仅进入恢复期、肾功能稳定后再考虑（弱推荐）。
4. 肾脏替代治疗 RRT 指征：严重高钾血症、难治容量超负荷、严重代谢性酸中毒、尿毒症并发症，按 AKI 原则启动透析。

3. 免疫抑制剂使用（严格限制，不常规）

1. 典型自限性 APSGN：不推荐激素、免疫抑制剂（强推荐）。
2. 新月体改变 / 快速进展 IRGN（RPGN）：
   • 细菌感染灶必须已经充分控制；
   • 可考虑糖皮质激素；部分病例可联合环磷酰胺；感染未控制严禁免疫抑制（弱推荐）。
3. 感染性心内膜炎合并新月体 GN：仅感染充分清除之后，才考虑免疫抑制；不推荐血浆置换常规使用（X）。

三、不同亚型 IRGN 要点

① A 组链球菌后肾小球肾炎 APSGN（最常见）

• 多数儿童自限；肉眼血尿 1‑2 周消退；镜下血尿可持续数月；
• C3 一般 8‑12 周恢复；超过该时间必须重新评估诊断；
• 不需要长期抗生素预防复发；做好个人卫生，减少皮肤 / 咽部链球菌感染。

② 葡萄球菌相关 IRGN

• 前驱感染可为皮肤脓肿、伤口、导管感染；补体可降低或正常；肾活检常见 IgA 共沉积；
• 重点是彻底处理感染源头，而非免疫抑制。

③ 感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎

• 常伴随持续发热、贫血、栓塞；血培养、心脏超声；
• 肾脏损伤根源为持续菌血症；核心为长疗程抗生素，免疫抑制仅用于已经清除感染的新月体病例。

四、随访方案（指南明确分层随访）

1. 急性期出院早期（1‑4 周）：尿常规、血压、肾功能；
2. 短期随访（3 月）：监测血尿、蛋白尿、血压；
3. 长期随访指征（必须随访 1‑5 年）：起病时 AKI、大量蛋白尿、高血压、肾活检见新月体；监测蛋白尿、血压，筛查远期 CKD 风险。

单纯典型 APSGN，全部指标 3 月完全恢复，可终止密切随访；遗留持续性蛋白尿 / 高血压，继续长期随访。

五、重要 “不推荐” 清单

❌典型 APSGN 常规使用糖皮质激素、免疫抑制剂； ❌急性期 AKI 阶段常规使用 ACEI/ARB； ❌C3 已经恢复正常的典型病例常规肾活检； ❌感染灶尚未控制时使用免疫抑制剂； ❌常规血浆置换治疗 IRGN（仅极特殊 RPGN 个案考虑）。

六、与 KDIGO 儿童肾小球疾病、IPNA 指南简要对比

表格

文献来源：Pediatr Nephrol.2026;41 (2):287‑302；PMID：41442611。