特发性膜性肾病中西医结合诊疗指南（2025）

制定：中华中医药学会肾病分会、广东省中医药学会肾病专委会；期刊《中国全科医学》2026‑05 正式刊出；基于团体标准 T/CACM 1509‑2023 更新版，证据检索更新至 2025‑09，GRADE 分级（1 强推荐，2 弱推荐；A/B/C/D 证据等级）龙陵县人民...。 适用人群：成人特发性膜性肾病 IMN，排除继发性膜性肾病（狼疮、肿瘤、药物等）；核心定位：西医基础治疗 + 中医药全程介入，增效、减毒、降低复发；不替代免疫抑制剂，强调风险分层管理丁香园新药。 国内 IMN 现状：占成人肾活检肾小球疾病24.9%，第二位，逐年上升，PLA2R‑Ab 为核心生物学标志物。

一、诊断、风险分层（中西医共用框架）

1. 西医诊断要点

1. 肾活检病理确诊膜性肾病；PLA2R 抗体阳性支持特发性；排除肿瘤、自身免疫、药物、感染继发因素。
2. 风险分层（依据尿蛋白、白蛋白、eGFR、PLA2R 抗体滴度）
   • 低危：24hUpro＜4g，Alb≥30g/L，eGFR 正常；
   • 中危：24hUpro 4‑8g，Alb 25‑30g/L，肾功能稳定；
   • 高危：24hUpro＞8g，Alb＜25g/L，eGFR 下降，PLA2R‑Ab 高滴度。
3. 疗效判定：完全缓解、部分缓解、无效、复发；PLA2R‑Ab 滴度动态监测用于预判缓解与复发。

2. 中医辨证分型（指南统一 5 个证型，可兼夹）

1. 肺脾气虚证：水肿，乏力，纳差，易感冒，舌淡苔白，脉弱；多见于低危、初发。
2. 气阴两虚证：神疲气短，口干，水肿或轻，手足心热，舌淡红少津；最常见，各期均可。
3. 脾肾亏虚证：水肿明显，畏寒，腰膝酸软，便溏，舌淡胖齿痕；大量蛋白尿、低白蛋白。
4. 湿热内蕴证（兼夹证高频）：口苦口黏，小便黄赤，舌苔黄腻；激素 / 免疫抑制剂治疗期多见。
5. 瘀血内阻证（高频兼夹）：面色晦暗，腰痛固定，舌暗 / 瘀斑；病程久、高凝、血栓风险高，IMN 几乎均存在不同程度血瘀。

指南强调：IMN 多为本虚标实；本虚：气虚、阴虚、脾肾两虚；标实：湿热、瘀血两大核心实邪，常复合出现。

二、8 条核心 GRADE 推荐意见（指南核心）

1. 低危 IMN（尿蛋白＜4g）：推荐 RAS 阻断剂为基础；可单用中医药辨证治疗，不急于启动免疫抑制剂（2C）。定期监测 PLA2R 抗体、尿蛋白、肾功能。
2. 中高危 IMN，西医免疫抑制（利妥昔单抗、钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺）基础上，联合中医药辨证论治，提高总缓解率（1B）。
3. 免疫抑制剂治疗期间，中医药可减轻激素、钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺不良反应：胃肠道不适、肝损伤、失眠、感染风险（1C）。
4. IMN 取得缓解后，继续中医药巩固治疗，可降低疾病复发率（1C）中华医学期...。
5. 雷公藤 / 雷公藤多苷（雷公藤甲素制剂）：可用于 IMN 降尿蛋白；严格把握禁忌：育龄男女生育风险，定期监测肝功能、血常规、生殖毒性；不推荐孕妇、备孕期使用（2B）。
6. 血瘀证 IMN：在无出血禁忌前提下，活血化瘀中药，可改善高凝状态，降低血栓栓塞风险（2C）；不可替代抗凝药物。
7. 湿热证 IMN：激素治疗多见湿热，清利湿热中药改善临床症状，但尚缺少高质量 RCT 硬终点证据（2D，专家共识）。
8. 全程生活调护：低盐饮食，适度运动，防治感染，避免肾毒性药物；中西医共同管理（专家共识）。

三、分层中西医结合方案

①低危 IMN（24hUpro＜4g，肾功能稳定）

• 西医：RAS 阻断（ACEI/ARB）；不急于免疫抑制；3‑6 个月观察等待；监测 PLA2R‑Ab。
• 中医：以益气健脾，兼顾养阴活血为主；
• 不常规使用雷公藤及强免疫毒性中药。

②中危 IMN（4‑8g/24h，肾功能稳定）

• 西医：RAS 阻断；评估后选择利妥昔单抗 / 钙调磷酸酶抑制剂；
• 中医：本虚辨证，重视活血化瘀，兼顾清湿热；
• 可审慎选用雷公藤制剂，严格安全监测。

③高危 IMN（＞8g，低白蛋白，PLA2R 高滴度，肾功能下降）

• 西医：标准免疫抑制方案；警惕血栓、急性肾损伤；必要抗凝；
• 中医：脾肾固本，活血，清化湿热；重点减轻免疫治疗毒副反应；
• 不单独依靠中药，必须以西医免疫治疗为主，中药为协同。

④缓解后巩固阶段（防止复发）

• 西医：逐步减停免疫抑制剂；PLA2R‑Ab 随访；
• 中医：益气养阴健脾，减少复发；疗程建议 6‑12 个月。

四、中药安全警示（指南重点强调）

1. 雷公藤类：育龄期男女慎用；监测肝功能、血常规；女性闭经、男性精子损伤风险；严禁妊娠使用。
2. 避免不明来源偏方、含马兜铃酸草药。
3. 中药与钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）存在药物相互作用，联用时监测血药浓度。
4. 严重水肿、胃肠差患者，汤剂注意容量负荷。

五、与 KDIGO 2021 膜性肾病指南对照简表

表格

文献来源：《中国全科医学》2026，29 (15):1953‑1970；PMID：可检索国内期刊；团体标准 T/CACM 1509‑2023 更新版龙陵县人民...