复杂腹壁疝微共识：边缘区域腹壁疝

定义

• 剑突下疝：位于腹壁中线区的 M1 区，两侧界为腹直肌鞘的边缘，上界为剑突，下界至剑突下 3cm 的水平线。
• 肋缘下疝：位于腹壁的 L1 区，上界是肋弓，下界为脐上 3cm 的水平线，内侧界为腹直肌鞘的半月线，外侧界为腋前线。
• 耻骨上疝：缺损下缘位于耻骨联合上缘 4cm 以内的腹壁疝。也有将缺损下缘距离耻骨弓 5cm 内的切口疝称为耻骨上切口疝，欧洲疝学会则将缺损下缘距离耻骨弓 3cm 以内的切口疝称为耻骨上疝，位于 M5 区。
• 腰疝：位于腹壁的 L4 区，上方为 12 肋，下方为髂嵴，前方为腋前线（腹外斜肌的游离缘），后方为脊柱。

病因与特点

• 剑突下疝：主要原因为手术后筋膜愈合不良，危险因素包括胶原代谢受损、吸烟、肥胖、高龄、伤口感染、缝合不当等。该区域结构复杂，手术破坏与愈合欠佳，增加了手术修复难度与疝复发机会。
• 肋缘下疝：多因肋缘下手术切口愈合不良引起，发病率低于中腹部切口疝。其疝环上缘为肋弓及胸壁，限制了腹壁肌肉活动度和补片固定；手术损伤神经可致疝环周围肌肉萎缩；肌筋膜组织断开方向为纵向，疝环左右距离大于上下距离，修补涉及多个肌肉、腱膜和解剖层面分离。
• 耻骨上疝：因附着于耻骨的肌肉闭合不良引起，多发生于妇产科、结直肠手术、前列腺癌根治术等下腹切口，少数因耻骨上膀胱造瘘或置管引起，极少数为原发耻骨上疝。疝环下缘紧靠耻骨、后方紧邻膀胱及髂血管，补片下方固定困难，术后 2 年复发率较高。
• 腰疝：分为先天性腰疝（20%）和获得性腰疝（80%），获得性腰疝包括原发性腰疝（55%）和继发性腰疝。原发性腰疝多无明确病因，继发性腰疝有局部感染、手术、外伤或神经损害病史。上腰三角是原发性腰疝发生率最高的部位，其次是下腰三角，发生于两处三角以外的腰疝多为继发性腰疝。

手术治疗

• 剑突下疝：手术方式有开放性手术、腹腔镜手术及机器人手术。开放手术采用沿疝囊部位的正中切口，游离腹膜前或肌后间隙，用慢吸收缝合线关闭疝环，推荐大网孔、轻量型补片，用聚丙烯不可吸收缝合线间断缝合固定。腹腔镜手术需离断镰状韧带至肝静脉水平，用钩针或腔内缝合方法关闭疝环，肋弓远侧补片可用疝钉固定，近侧用医用胶粘合或缝合固定。机器人手术方式与腹腔镜基本一致，且机器人修补的患者疝复发率更低。
• 肋缘下疝：患者术前应行腹部强化 CT 检查。W1 型和部分 W2 型可选择腹腔镜修补术，普遍采用 IPOM 手术，关键是补片上缘要有足够覆盖，肋弓上方补片用医用胶粘合于胸壁和膈肌，其他部位可用疝钉固定或全层缝合固定。腹腔镜腹膜前或肌后修补手术仅适用于少数患者。W3 型和无法直接关闭疝环的 W2 型建议开放 Sublay 手术，可采用组织结构分离技术或腹横肌分离技术协助关闭肌筋膜缺损。
• 耻骨上疝：患者术前应行腹部 CT 检查，留置三腔导尿管，必要时充盈膀胱。腹腔镜修补术主要包括腹腔镜下完全腹膜外疝修补术、腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术、腹腔镜经腹部分腹膜外修补术等