股前外侧皮瓣穿支解剖学特征与定位方法的专家共识（2024 版）
一、引言
股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）是按部位命名，以股前外侧为组织供区的外科皮瓣，主要以旋股外侧动脉（lateral circumflex femoral artery，LCFA）携带穿支为供血系统。自 1984 年由徐达传等 [1] 首先报道以来，因其供区面积大、血管蒂长、管径粗、血管解剖恒定、皮瓣切取后对供区功能影响小等优点，成为临床上应用最为广泛的皮瓣之一，被誉为 “万能皮瓣”[2]。随着穿支皮瓣技术的发展，对股前外侧皮瓣穿支的解剖学研究不断深入，其穿支的解剖学特征与定位方法对皮瓣的设计与切取至关重要。为进一步规范股前外侧皮瓣穿支的应用，提高皮瓣手术的成功率，中华医学会显微外科学分会组织国内相关领域专家，结合国内外最新研究进展和临床实践经验，制定本共识。
二、LCFA 系统解剖
LCFA 通常发自股深动脉，少数直接起自股动脉，其起始处外径约为（4.2±0.6）mm [3]。LCFA 自起始处发出后，向外走行于股直肌深面，至股直肌与股外侧肌之间分为升支、横支、斜支和降支 4 个二级分支；这些二级分支再进一步发出三级分支，包括肌皮穿支、肌间隙穿支及高位皮支，为股前外侧区的皮肤、肌肉、骨骼等组织提供血供 [4]。
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升支：升支主干走行于股直肌深面与髂腰肌的间隙，斜向外上方，行至阔筋膜张肌内侧深面。由下而上自阔筋膜张肌及臀中肌之间穿出，在阔筋膜张肌肌门处发出阔筋膜张肌支、髂嵴支、臀中肌支。升支的主要作用是供应阔筋膜张肌及周围部分皮肤的血运，携带升支穿支可切取阔筋膜张肌肌皮瓣等 [5]。
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横支：横支在股直肌与股外侧肌之间水平向外走行，其浅支至股外侧肌上部，还发出肌皮动脉穿支至股外侧上部皮肤；深支（主干）经股外侧肌上部深面行至大转子前下方，发出 2 - 4 支前支和前外侧支分布于大转子前外侧部。横支可与升支、降支共干切取，以分叶皮瓣的形式，提供较大的供区面积 [6]。
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降支：降支是 ALTF 最重要的血管蒂，通常起源于 LCFA，少数起自于股深动脉或股动脉，走行距离最长，长度为 8 - 12cm，外径 (3.8±1.3) mm [7]。降支起始后走行在股直肌与股中间肌之间，行向外下方，在髂 - 髌线（髂前上棘与髌骨外侧缘的连线）的中点稍上方可以分为内、外侧支。内侧支是主干血管的延续，分支至股直肌、股中间肌及股内侧肌的外侧部，终支参与膝关节动脉网。外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外下走行，沿途发出肌支，肌皮穿支和 / 或肌间隙穿支，供应股外侧肌、股直肌和股前外侧部皮肤，是 ALTF 的主要轴心血管。外侧支的终支与膝上外侧动脉的分支有多种吻合类型，是切取以膝上外侧动脉为蒂股前外侧逆行岛状皮瓣的解剖学基础。降支的长度、管径、穿支数量也是 ALTF 的分叶、串联、嵌合、血流桥接皮瓣等衍生皮瓣的解剖学依据 [8]。
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高位皮支和斜支：高位皮支最先以中文文献报道 [9]，斜支概念以英文提出后 [10]，引发了中国学者的研究，二者在解剖形态的定义上既有相似又有区别，都丰富了 ALTF 的临床应用。高位皮支通常在 LCFA 起始处或升支起始处附近发出，直接穿过股直肌或经股直肌与股外侧肌之间浅出至皮下，供应股前外侧上部皮肤。斜支则是在 LCFA 发出升支、横支和降支之前发出的一个分支，其走行方向较为特殊，斜向外下方，沿途发出穿支供应股前外侧区皮肤。二者的出现，为股前外侧皮瓣的设计提供了更多选择，尤其在修复特殊部位的组织缺损时具有重要意义。
三、穿支的解剖学特征
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分布：股前外侧皮瓣的穿支主要由 LCFA 的分支发出，随着不同分支的位置而进行分布。以降支为主要血管蒂的穿支集中分布在髂 - 髌线的中点附近，是体表定位的解剖学依据。在该中点上下约 4cm 的范围内，穿支出现的概率较高，约 70% - 80% 的穿支集中于此区域 [11]。
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穿行方式：肌皮穿支和肌间隙穿支是主要穿行方式，肌皮穿支出现概率高于肌间隙穿支是基本的解剖学特征。
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肌皮穿支：由分支发出后穿行于肌内部，沿途发出肌肉营养支，穿出肌肉后达筋膜层再穿入皮肤组织。肌皮穿支在股前外侧皮瓣中较为常见，约占穿支总数的 70% - 80%[12]。在解剖时，需要仔细分离穿过肌肉的部分，注意保护肌肉营养支，以避免对肌肉功能造成过大影响。
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肌间隙穿支：起自分支后穿行于肌间隙，出现比例从 9.5% 至 61.5% 不等，直接到达筋膜皮肤层。将股直肌向内侧牵开，可在股外侧肌浅面发现沿途发出营养肌肉的分支，较为容易分离。相比肌皮穿支，肌间隙穿支的分离相对简单，但在某些个体中出现的概率较低 [13]。
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管径与长度：穿支的管径和长度因个体差异和穿支类型而异。一般来说，降支发出的穿支管径相对较粗，平均管径约为（1.0±0.3）mm，长度约为（3.0±1.0）cm [14]。较粗的管径和较长的长度有利于皮瓣的血供和血管吻合，提高皮瓣移植的成功率。
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穿支共干现象：距离相近的细小穿支同时出现时，在深筋膜的深面可能共干并起源于同一源血管。携带共干穿支可以切取较大的皮瓣面积，切取时需要保留共干穿支，逆行向其源血管解剖，避免损伤共干的分叉部，保留皮瓣外血管通道的完整性，使得皮瓣有充足的灌注，减少坏死风险。共干穿支的出现概率约为 30% - 40%[15]。
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联体现象：唐茂林等发现皮瓣可由发自不同源动脉的 2 条及以上穿支供血，可通过外增压和内增压方式吻合分支血管，将同一供区内不同的血管体区组合在一起，以扩大皮瓣的供血面积，形成联体皮瓣 [16]。联体皮瓣的应用为修复大面积组织缺损提供了新的思路，但在手术设计和操作中需要更加精细地处理穿支血管的吻合。
四、穿支定位技术
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体表投影标线：依据穿支体表分布规律进行标记的传统方法，任何技术都需要以此为基础。髂 - 髌线（A - P 线）大致为股中间肌与股外侧肌的肌间隙体表投影，穿支浅出筋膜的位点大致在该线的中点 3 - 6cm 半径区域内分布，皮瓣切口线设计位于该区域的两侧，利于术中穿支解剖和保护。徐达传等提出以髂 - 髌线中点为圆心、半径 3cm 的 “圆圈法” 作为主要穿支的体表定位标志，该法主要以降支的穿支为目标 [17]。体表投影标线定位高效、易行，对于简单类型的游离皮瓣，以标线定位为主，多采用手持多普勒超声（hand - held Doppler，HHD）辅助定位，术中再进一步明确穿支位置。
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“ABC 系统”：Yu 等利用 HHD 在 “圆圈法” 的基础上，设计了 “ABC 系统”：将位于髂 - 髌线中点、半径 3 - 6cm 的圆形区域中的穿支定义为穿支 B，其近、远心端各 5cm 范围的穿支分别为穿支 A 和穿支 C，扩大穿支切取范围 [18]。
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“三纵五横法”：魏在荣等提出了 “三纵五横法”，以髂 - 髌线为 A 线，外加以股骨外上髁连线 B 线和髌骨中点连线 C 线的三纵线，联合以 A 线中点远近端间隔 5cm 划出的 D、E、F、G、H 等五条横线，从中细化出 I、II、III、IV 区为穿支探测区域，更好描述穿支的分布，方便定位 [19]。
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手持多普勒超声（HHD）：HHD 是临床上常用的穿支定位辅助工具。通过在体表探测穿支的血流信号，确定穿支的位置和大致走行方向。在使用 HHD 时，应将探头垂直于皮肤表面，缓慢移动，仔细辨别血流声音的变化。HHD 定位的准确性受多种因素影响，如患者的肥胖程度、皮下脂肪厚度、操作医生的经验等。一般来说，对于脂肪较薄的患者，HHD 定位的准确性较高；而对于肥胖患者，可能需要结合其他定位方法以提高准确性。HHD 定位的优点是操作简便、无创、可实时定位，在临床应用中广泛使用。
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彩色多普勒超声（CDU）：CDU 不仅可以探测穿支的血流信号，还能显示血管的管径、血流速度、血流方向等信息，相比 HHD 提供了更丰富的血管解剖数据。在筛选或者携带多个穿支时，CDU 可测算穿支间距，为皮瓣设计提供更精确的依据。对于携带多穿支或分叶皮瓣时，CDU 定位具有明显优势。但 CDU 设备相对昂贵，操作较为复杂，对操作人员的技术要求较高。
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计算机断层扫描血管造影（CTA）：CTA 通过向体内注射造影剂，然后进行 CT 扫描，可清晰显示 LCFA 各级分支及其穿支的三维图像，包括穿支的位置、走行、长度、数量、类型等信息。通过对 CTA 图像的后处理，可测量穿支、分支间距，计算血管蒂长度并进行筛选，为设计携带多穿支的分叶、嵌合、带蒂转位等类型皮瓣提供了精确导航。CTA 定位的优点是图像清晰、信息全面，但存在一定的辐射风险，且造影剂可能引起过敏反应，对于肾功能不全、过敏体质等患者需谨慎使用。
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数字减影血管造影（DSA）：DSA 是一种传统的血管造影技术，可动态观察血管的走行和血流情况，对穿支血管的显示具有较高的分辨率。但 DSA 为有创检查，操作复杂，费用较高，且存在一定的并发症风险，如血管损伤、出血等，因此在临床应用中受到一定限制，一般不作为常规的穿支定位方法，仅在特殊情况下使用。
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3D 可视化模型与导航技术：唐举玉等应用股部 3D 可视化模型，不仅可清晰展示旋股外侧动脉各级分支及其穿支的分布概况，还可通过 3D 导航定位锚（3D - navigation locator）对每支血管进行精准定位与导航。通过模拟手术过程还可与层次解剖对照验证，即便是深层的大转子骨膜支亦可进行精准定位与导航。3D 可视化模型与导航技术为股前外侧皮瓣穿支的定位提供了一种全新的、精准的方法，尤其适用于复杂皮瓣的设计和手术操作，但该技术需要专业的软件和设备支持，对医生的计算机操作能力和空间想象力要求较高。
五、各类型皮瓣设计的解剖学特点
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阔筋膜瓣：以 LCFA 分支为血管蒂，携带穿支供血的阔筋膜或者阔筋膜张肌，在肌皮穿支类型中不游离肌肉内走行的穿支，皮瓣与肌瓣间隙不做分离。阔筋膜瓣具有良好的韧性和强度，可用于修复需要较强支撑的组织缺损，如肌腱、韧带的重建等。
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肌皮瓣：LCFA 分支在发出肌间隙穿支和肌皮穿支的沿途同时发出肌营养支是肌皮瓣的解剖基础，以股外侧肌最为常用，可填塞空腔，修复肌缺损，皮瓣和肌间隙不做分离。肌皮瓣可同时提供皮肤和肌肉组织，适用于修复伴有肌肉缺损的复杂创面，如四肢创伤后肌肉、皮肤同时缺损的情况。
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血流桥接皮瓣：以旋股外侧动脉降支为主干，携带皮瓣并保留降支的远近端与受区血管的远近端分别吻合，桥接血流，保证受区主干血管的连续性和肢体远端的血供，平衡皮瓣内血流压力。降支可切取血管蒂有效长度和粗大的管径是 ALTF 作为血流桥接皮瓣的解剖学优势。血流桥接皮瓣主要用于修复受区血管损伤或需要保留受区主干血管连续性的情况，如肢体血管损伤合并软组织缺损的修复。
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分叶皮瓣：在同一分支上双穿支出现约占 53.6%，三穿支占 28.2%，这是分叶皮瓣的解剖学依据，通过吻合一组血管建立两个或多个皮瓣的血液循环，将 “皮瓣的长度 / 宽度转化为创面的面积”，可同时修复多个部位的组织缺损。分叶皮瓣适用于修复复杂的、不规则的创面，可根据创面的形状和大小灵活设计皮瓣的形状和大小。
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嵌合皮瓣：根据受区修复的需要，将不同组织类型（如皮肤、肌肉、骨骼等）的皮瓣组合在一起，通过共同的血管蒂供血，形成嵌合皮瓣。例如，带骨骼的嵌合穿支皮瓣以设计在 IA 区或 IIA 区上半部为佳，带肌肉的嵌合穿支皮瓣尽可能设计在 IIA 区。嵌合皮瓣可一次修复多种组织缺损，减少手术次数，提高治疗效果，常用于修复口腔颌面部、四肢等部位的复杂缺损。
六、临床应用注意事项
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术前评估：在进行股前外侧皮瓣手术前，应对患者的全身情况进行全面评估，包括年龄、基础疾病、营养状况等，以确定患者是否能够耐受手术。同时，应仔细评估受区的组织缺损情况，包括缺损的部位、大小、形状、深度，以及受区血管的条件等，以便选择合适的皮瓣类型和穿支定位方法。
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穿支选择：在术中选择穿支时，应优先选择管径粗、长度适宜、走行较直的穿支，以确保皮瓣有充足的血供。对于需要携带多穿支的皮瓣，应注意穿支之间的间距和共干情况，合理设计皮瓣的形状和大小，避免穿支之间相互挤压或牵拉。
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血管解剖与保护：在解剖穿支血管时，应采用精细的手术器械和操作技术，仔细分离穿支周围的组织，避免损伤血管壁。对于肌皮穿支，在穿过肌肉部分的分离时，应尽量保留肌肉营养支，以减少对肌肉功能的影响。在游离血管蒂时，应注意保护血管周围的神经和淋巴管，避免引起术后下肢肿胀和感觉异常。
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皮瓣设计与切取：皮瓣的设计应根据受区的需求和穿支的位置进行合理规划，确保皮瓣的大小、形状与受区相匹配。在切取皮瓣时，应注意皮瓣的厚度和层次，避免损伤穿支血管。对于需要携带肌肉、骨骼等组织的嵌合皮瓣，应注意各组织之间的血供关系，确保整个皮瓣的血运良好。
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术后监测与处理：术后应密切观察皮瓣的血运情况，包括皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反应等。一般来说，术后 24 - 48 小时内是皮瓣血管危象的高发期，应加强监测。如发现皮瓣血运异常，应及时分析原因并采取相应的处理措施，如解除血管蒂的压迫、重新吻合血管等。同时，应注意供区和受区的伤口护理，预防感染等并发症的发生。
七、结语
股前外侧皮瓣穿支的解剖学特征与定位方法是影响皮瓣手术成功的关键因素。随着解剖学研究的深入和影像学技术的发展，对股前外侧皮瓣穿支的认识不断完善，穿支定位方法也日益多样化和精准化。在临床应用中，医生应根据患者的具体情况和手术需求，合理选择穿支定位技术和皮瓣设计方案，以提高皮瓣手术的成功率，为患者提供更好的治疗效果。