显微腰椎间盘切除术临床技术指南

显微镜操作准备

1. 调节瞳距：将显微镜垂直定位在平面物体上方，调节双目镜筒上的瞳距，使两个目镜图像融合为一个圆形图像，瞳距一般为 55-75mm。
2. 调节目镜上的眼罩及屈光度：根据术者需求旋转眼杯调节高度，将目镜上的屈光度调整环设置为 0dpt，透过目镜观察并调整图片清晰度。
3. 测试显微镜：测试对焦系统，确保工作距离＞50cm；测试显微镜悬挂机械臂按钮，根据需要调节放大倍数，一般为 4-6 倍。
4. 准备无菌保护套：由无菌人员将无菌保护罩套在显微镜上，注意为其运动留出空间，有些保护罩带有物镜罩和目镜保护套，包装好后无菌人员需更换手套。
5. 设备摆位：将准备好的显微镜放置在不易污染且便于移动的位置，使用时推移到术者方便舒适的位置，如术者或助手身后，同时考虑其与手术台、透视设备等的相对位置，避免干扰，移动时注意无菌操作。

适应证和禁忌证

1. 显微腰椎间盘切除术可作为腰椎间盘突出症（LDH）的手术治疗方式，对于 LDH 除患者全身情况无法耐受全身麻醉手术外，无绝对禁忌证，相对禁忌证包括腰椎不稳、腰椎滑脱等。
2. 条件允许时，可通过日间手术方式实施。

技术流程

1. 术前准备：患者需进行完备的影像学检查，包括脊柱 X 线、CT 和 MRI，同时接受全面临床评估，以确定全身状况能否耐受全身麻醉手术；术前是否导尿根据患者泌尿系统疾病情况、手术难度及时间预估等决定，术者熟练时可不导尿；全身麻醉下，患者取俯卧位，以 C 型臂或 G 型臂 X 线机定位，选择通道时在对应手术节段椎间隙皮下插注射针头定位，在棘突中线旁开 1.0-1.5cm 处标记纵向皮肤切口，不选择通道时选取棘突中线切口。
2. 微创通道系统的选择：建议联合微创通道系统完成手术，以减少创伤并取得与单纯显微腰椎间盘切除术同等疗效；初学者可选择空间较大的可扩张通道及直径较大的 16-18mm 通道，熟练后可选择对组织创伤更小的非扩张通道及直径 14-16mm 的通道，通道长度要合适，边缘尽量紧贴表皮以缩短工作距离。
3. 手术步骤
   • 手术通道系统的置入：沿切口线逐层切开皮肤等组织，用双极电凝止血，以初级扩张导棒分离棘突旁肌肉并放置在目标椎间隙上位椎板下缘与棘突交界处，然后逐级导棒扩张，最后放置通道并用连接臂固定在手术床上，再次进行侧位 X 线透视确定通道位置。
   • 骨性结构的显露：引入显微镜，在镜下清理残留软组织并识别骨性标志，以磨钻或 Kerrison 咬骨钳去除上位椎板下缘部分及下关节突内侧缘，显露黄韧带近端附着部，使用磨钻时助手需冲洗生理盐水降温并去除骨屑。
   • 黄韧带的显露和切除：以刮匙等分离黄韧带，用向上成角的刮匙将其从硬脊膜上剥离，再以 Kerrison 咬骨钳移除部分黄韧带暴露硬膜囊，显微镜下可见硬膜外脂肪及静脉丛，利用双极电凝清理，存在椎间盘突出合并黄韧带肥厚者，建议切除黄韧带，单纯椎间盘突出者可适当保留以减少粘连和瘢痕。
   • 神经根的显露和减压：用球头探钩探查神经根，锐头探钩分离粘连，识别硬脊膜外侧边缘及神经根肩部，顺着硬脊膜探查，打开侧隐窝骨性结构后，将神经根向内侧轻柔牵拉。

围手术期并发症处理