肝素诱导血小板减少症成人体外循环管理临时专家共识

HIT 概述

• 病理生理机制：血小板释放的第 4 因子（PF4）与肝素形成复合物，刺激免疫细胞应答产生抗 PF4 - 肝素复合物（PF4 - H）抗体。igg 型 PF4 - H 抗体与血小板上表面特异性 igg 抗体的受体（fcγriia）结合，诱导血小板活化和聚集、促进血栓形成和凝血途径激活。
• 临床表现：患者主要表现为血小板计数降低，伴或不伴血栓形成。依据肝素暴露时间和临床表现分为经典型、速发型和迟发型。约 17％ - 55％的患者会出现血栓栓塞症状，可见于动脉和 / 或静脉，且栓塞症状出现时间可早于血小板计数降低。
• 评估与诊断：采用 4T’s 评分、HIT 专家概率（HEP）评分等进行临床评估，结合 HIT 抗体实验室诊断，包括免疫分析法和功能检测法。其中，功能检测法中的 5 - 羟色胺释放试验（SRA）和肝素诱导的血小板活化试验（HIPA）是 HIT 诊断的金标准，但因现实因素难以推广，目前诊断仍依赖于 4T’s 评分和 HIT 抗体检测。
• 治疗基本原则：患者一经诊断或高度怀疑应立即停用肝素类药物，如有必须使用抗凝药物的临床需求，特别是存在血栓栓塞风险的患者，需改用非肝素类抗凝药物治疗，如比伐卢定和阿加曲班。

HIT 患者的体外循环管理

• HIT 临床阶段划分：分为急性 HIT、亚急性 HIT A、亚急性 HIT B 和远期 HIT 四个阶段。由于国内目前具备 HIT 抗体功能检测条件的中心数量有限，临床工作中难以区分亚急性 HIT A 和 B，故统称为亚急性 HIT。
• 心血管手术抗凝方案选择：对于急性 HIT 和亚急性 HIT 患者，如心血管手术可推迟，建议推迟 1 - 3 月，直至远期 HIT。如手术不可推迟，可选择比伐卢定或阿加曲班作为抗凝药物，但需注意其缺乏拮抗剂，可能延长手术时长、增加失血和输血几率。对于远期 HIT 患者，可考虑使用普通肝素进行体外循环抗凝，但需密切监测血小板计数和凝血功能。同时，应避免应用肝素涂层的氧合器、插管或管路。