2024 BTS/NICE/SIGN指南：哮喘的诊断、监测以及慢性哮喘管理（推

诊断

• 临床病史：获取疑似哮喘患者的结构化临床病史，包括喘息、呼吸有声、咳嗽、气短或胸闷等症状及其变化情况，如夜间或清晨加重、季节性变化，以及症状诱因、个人或家族哮喘或过敏性鼻炎病史等。在没有提示性临床病史和支持性客观检查的情况下，不要确诊为哮喘。
• 身体检查：检查疑似哮喘患者，以识别呼气性多音喘息和其他呼吸道症状的原因，但需注意即使检查结果正常，患者仍可能患有哮喘。
• 客观检查
  • 成人及 16 岁以上年轻人：有哮喘相关病史者，可先检测血液嗜酸性粒细胞计数或呼出气一氧化氮（FeNO）水平，若嗜酸性粒细胞计数高于实验室参考范围或 FeNO 水平≥50 ppb，可诊断哮喘。若未通过上述检查确诊，可进行支气管扩张剂可逆性（BDR）测定，FEV₁较用药前增加≥12% 且≥200 mL，或 FEV₁增加≥预测正常 FEV₁的 10%，可诊断哮喘。若无法立即进行肺功能检查或检查延迟，可每日两次测量峰值呼气流速（PEF），持续 2 周，PEF 变异性≥20%，可诊断哮喘。若仍未确诊但临床怀疑哮喘，可转诊考虑支气管激发试验，若存在支气管高反应性，可诊断哮喘。
  • 5-16 岁儿童：有哮喘相关病史者，检测 FeNO 水平，若≥35 ppb，可诊断哮喘。若 FeNO 水平未升高或无法进行 FeNO 检测，可进行 BDR 测定，FEV₁较基线增加≥12%，或 FEV₁增加≥预测正常 FEV₁的 10%，可诊断哮喘。若无法立即进行肺功能检查或检查延迟，可每日两次测量 PEF，持续 2 周，PEF 变异性≥20%，可诊断哮喘。若仍未确诊但临床怀疑哮喘，可进行屋尘螨皮肤点刺试验或检测总 IgE 水平和血液嗜酸性粒细胞计数。若无屋尘螨致敏证据或总血清 IgE 未升高，排除哮喘；若有致敏证据或总 IgE 水平升高且嗜酸性粒细胞计数 > 0.5×10⁹/L，可诊断哮喘；若仍存疑，转诊至儿科专科医生进行进一步评估，包括考虑支气管激发试验。
  • 5 岁以下儿童：诊断困难，对于疑似哮喘的 5 岁以下儿童，按照 5 岁以下儿童初始管理的药物推荐使用吸入性糖皮质激素（ICS），并定期复查。若 5 岁时仍有症状，尝试进行客观检查。若 5 岁时无法进行客观检查，每 6-12 个月再次尝试，直至获得满意结果；若治疗无反应，转诊至专科评估。对于 12 个月内因喘息住院或两次及以上急诊就诊的学龄前儿童，转诊至儿科呼吸专科医生。

监测

• 常规监测：每次复诊时监测哮喘控制情况，除询问症状外，还需了解因哮喘误工或误学情况、缓解剂吸入器使用量、口服糖皮质激素使用疗程数、因哮喘住院或急诊就诊次数。
• 工具辅助：在任何哮喘复诊时，考虑使用经过验证的症状问卷，如哮喘控制问卷、哮喘控制测试或儿童哮喘控制测试。
• 特殊监测：除非有特定原因，否则不使用常规 PEF 监测来评估哮喘控制。考虑对成年哮喘患者在定期复诊时以及改变哮喘治疗前后进行 FeNO 监测。

药物治疗原则

• 治疗前评估：在开始或调整成人、年轻人和儿童的哮喘药物治疗前，考虑并尝试解决哮喘控制不佳的可能原因，包括其他诊断或合并症、依从性差、吸入技术不佳、吸烟、职业暴露、心理社会因素、季节性因素、环境因素等。
• 检查指标：若哮喘控制不佳，尽可能检测 FeNO 水平，若升高可能提示治疗依从性差或需要增加吸入性糖皮质激素（ICS）剂量。
• 药物联用：禁止为任何年龄段的哮喘患者处方短效 β₂激动剂（SABA）而不同时处方 ICS。
• 疗效评估：开始或调整哮喘药物治疗后，在 8-12 周内评估治疗反应。

吸入器使用与管理

• 选择依据：哮喘吸入器的选择基于正确使用技术评估、患者偏好、合适设备中最低的环境影响以及是否有内置剂量计数器。使用定量吸入器时通常应配备储雾罐，尤其是在儿童中。
• 患者教育：向哮喘患者提供有关其吸入治疗的信息，包括所含药物、作用机制、用药时间以及每种设备的正确使用技术。
• 技术检查：在每次哮喘复诊、每次哮喘相关咨询、哮喘控制恶化时、更换吸入器设备时等，观察患者使用吸入器设备的情况，以检查其是否能正确使用。若评估患者无法正确使用某设备，寻找替代方案。
• 设备选择：若需要不止一种吸入器，尽可能开具相同类型的设备来提供预防和缓解治疗。考虑为 12 岁以下儿童提供额外的定量吸入短效 β₂激动剂（SABA）吸入器加储雾罐，用于急性哮喘发作时可能无法激活干粉吸入器的紧急情况。
• 废弃处理：鼓励患者将使用过的或过期的吸入器带到药房处理。

不同人群的药物管理

• 12 岁及以上人群：新诊断哮喘的初始管理为提供低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）/ 福莫特罗联合吸入器，根据症状缓解需要使用。若患者症状严重或出现严重急性加重，除按指示治疗急性症状外，开始低剂量维持和缓解治疗（MART），若哮喘控制，考虑日后逐步降级为按需使用低剂量 ICS / 福莫特罗吸入器。对于按需使用低剂量 ICS / 福莫特罗联合吸入器仍无法控制哮喘的患者，可逐步升级治疗，如提供低剂量 MART、中剂量 MART 等，对于依从性良好但中剂量 MART 仍无法控制哮喘的患者，可根据 FeNO 水平和血液嗜酸性粒细胞计数等情况，考虑试用白三烯受体拮抗剂（LTRA）或长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA），若经治疗后哮喘仍无法控制，转诊至哮喘护理专科医生。