《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024版）》解读

主要内容

• 诊断方面
  • 筛查推荐：推荐对所有肺动脉高压（PH）患者进行 CTEPH 的筛查，对于存在潜在发病危险因素，如抗磷脂综合征等易栓症的疑诊 PH 患者，也建议筛查 CTEPH。对于急性肺血栓栓塞症（PTE）患者，经 3 个月以上规范抗凝治疗后，如存在 CTEPH 危险因素或活动后呼吸困难，同样建议筛查 CTEPH。
  • 检查方法：推荐肺通气灌注（V/Q）显像作为 CTEPH 的首选筛查方法，右心导管检查（RHC）及肺动脉造影作为 CTEPH 诊断和术前评估检查方法。对于 PH 患者，即使 V/Q 提示与通气不匹配的灌注缺损，仍建议行 CT 肺动脉造影（CTPA）显像和（或）肺动脉造影等检查，以除外其他类型肺动脉阻塞性疾病。
• 治疗方面
  • 多学科团队：对于 CTEPH 确诊患者，推荐由呼吸与危重症医学科、心血管内外科、血管介入科、影像科等组成的多学科团队共同评估并制订治疗方案。
  • 抗凝治疗：推荐 CTEPH 患者终生抗凝治疗，对于合并抗磷脂综合征的 CTEPH，推荐首选华法林抗凝治疗。
  • 手术治疗：推荐对所有 CTEPH 患者首先进行肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）手术评估，对于评估适合 PEA 手术的 CTEPH 患者，推荐首选 PEA 治疗，且 PEA 手术建议在深低温停循环下完成。
  • 介入治疗：经多学科讨论不适合行 PEA 治疗的 CTEPH 患者，推荐行肺动脉球囊成形术（BPA）治疗；PEA 术后残余或复发 PH 的 CTEPH 患者，也可进行 BPA 治疗。建议以肺动脉平均压（mPAP）<30mmHg 作为 BPA 治疗的血流动力学目标。
  • 靶向药物治疗：推荐不能行 PEA 手术的 CTEPH 患者或术后残余 / 复发 PH 患者给予靶向药物治疗，推荐利奥西呱作为不能手术 CTEPH 患者或术后残余 / 复发 PH 患者的首选药物，对于 WHO 功能分级 Ⅲ-Ⅳ 级 CTEPH 患者，建议联合曲前列尼尔等其他 PH 靶向药物。
  • 多模式治疗：对存在复杂病变的 CTEPH 患者，建议 PEA、BPA 和药物等多模式治疗。

重要更新点

• 血流动力学诊断标准：将 CTEPH 的血流动力学诊断标准定为满足 mPAP>20mmHg、肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg 和 PVR>2WU，与第六次国际肺动脉高压大会以及 2022 年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会肺动脉高压指南对 PH 的血流动力学定义保持一致，便于 CTEPH 的早期管理。
• 强调早期识别：指出对于急性 PTE 患者，如影像学上并存肺动脉慢性血栓栓塞征象和 / 或超声心动图提示肺动脉压力明显升高，需警惕 CTEPH 合并急性肺栓塞，建议密切随访，以早期识别 CTEPH，提高了对 CTEPH 早期识别的重视程度。
• 影像学诊断策略：明确推荐 V/Q 显像作为 CTEPH 的首选筛查方法，纠正了国内过分依赖 CTPA 的倾向，强调了 V/Q 显像在 CTEPH 筛查中的重要性，同时也指出了不同影像学检查方法的优势和局限性。