2023 意大利指南：泌乳素腺瘤的管理

诊断方面

1. 建议对所有临床可疑的患者测定 PRL 水平，可疑表现包括月经少、勃起功能障碍、男 / 女溢乳或不孕，MRI 检查鞍区有异常。
2. 采集详细的医学和用药史，以排除生理性、继发性和医源性的高泌乳素血症。
3. 除非 PRL 已明显升高（>80 - 100ng/mL），建议对随机升高的 PRL 水平进行确认，在抽血检测 PRL 之前，先置入静脉导管并推注生理盐水 15 - 20 分钟，再抽血。
4. 临床医生应知晓所采用的 PRL 检测方法及计量单位。
5. 建议对以下患者进行巨泌乳素检测：无症状的；临床表现不典型的；不同检测方法中 PRL 结果不一致的；使用多巴胺激动剂后血清 PRL 水平下降不明显的，以及垂体大腺瘤和 PRL 水平在 100 - 200ng/mL 范围的。
6. 对于垂体大腺瘤（即 > 3cm）伴有 PRL 水平正常或轻度升高的，应对样本进行连续稀释后再测量 PRL 水平以排除钩状效应。
7. PRL 的水平有助于确定垂体瘤患者高泌乳素血症的病因，PRL 水平 > 200 - 250ng/mL 几乎都是由大泌乳素瘤所致。
8. 建议为大泌乳素瘤患者定义一个明确的 PRL 起始水平，以方便对药物治疗的随访。
9. 在诊断泌乳素瘤的同时，建议在以下两种情况下筛选有无垂体功能低下：所有的大腺瘤；怀疑有垂体功能低下的微腺瘤。
10. 建议在诊断时对所有分泌 PRL 的肿瘤进行胰岛素样生长因子 I 水平检测。
11. 对于可能由药物引起的高泌乳素血症，只有在停用或更换可疑药物后高泌乳素血症仍持续存在，或患者临床上无法停用可疑药物时，才应进行钆造影 MRI 增强检查。
12. 建议结合临床进行仔细的神经放射学评估，以免诊断出现假阳性。
13. 建议在开始服用多巴胺激动剂后，对大泌乳素瘤患者在 3 - 6 个月内复查 MRI，对微泌乳素腺瘤患者 1 年内复查。如果对治疗无反应或出现了新的症状，应考虑提前随访。
14. 建议在随访期间限制钆的使用，尤其是大腺瘤。
15. 建议根据有泌乳素瘤的家族史、发病年龄早（小于 20 岁）和侵袭性生长或者合并其它内分泌疾病，要考虑有无遗传性泌乳素瘤的可能。

治疗方面

1. 一般方面：
   • 建议进行肿瘤的多学科诊疗（MDT），特别是大泌乳素瘤。
   • 建议在考虑进行神经外科手术时，转诊给垂体外科专家。
   • 建议将经蝶窦切除腺瘤作为一个可行的方案介绍给任何可切除的腺瘤的患者，最好是在与内分泌专家和神经外科医生联合评估时进行。
   • 建议在需要治疗且病人又不愿意接受长期药物治疗的情况下，进行经蝶窦切除腺瘤。
   • 建议使用多巴胺激动剂（卡麦角林）治疗，以最低的有效剂量来抑制 PRL 的过多分泌和肿瘤体积。
   • 建议对卡麦角林不耐受又不适合手术的患者，以及在卡麦角林没有供应或资源匮乏的国家选择溴隐亭治疗。
   • 建议提醒开始接受卡麦角林治疗的患者及其护理人员注意可能出现的冲动控制障碍，并在长期治疗期间定期询问精神症状。
   • 建议对有心脏杂音或每周卡麦角林的用量超过 2mg 的患者定期进行心脏听诊和超声检查，不要忽视除内分泌因素外可引起瓣膜受累的原因。
2. 针对微腺瘤：
   • 建议治疗的目的是逆转临床表现，主要是性腺功能减退。
   • 如果性腺功能减退或溢乳不是问题，可临床观察；对于无计划怀孕的妇女，也可以口服雌孕激素避孕药。
   • 建议对多巴胺激动剂抵抗或不耐受的患者进行手术。
   • 建议绝经后的女性停用多巴胺激动剂。
3. 针对大腺瘤：
   • 无论肿瘤大小或神经系统和眼科损伤有多严重，建议在严格的临床和实验室监测下，以卡麦角林作为一线治疗，迅速改善神经 - 眼科的症状。
   • 建议由垂体外科专家对多巴胺激动剂没有快速改善严重的神经 - 眼科损害（2 周内），或对多巴胺激动剂抵抗或不耐受，或不愿选择多巴胺激动剂治疗的患者进行腺瘤切除。
   • 建议对多巴胺激动剂有部分反应的病人进行仔细和严密的随访，当多巴胺激动剂治疗的疗效消失时迅速转诊到神经外科。
   • 建议对于多巴胺激动剂治疗反应良好者（在 PRL 正常和肿瘤缩小后），在大多数情况下每年只评估一次 PRL 的随访是安全的。每隔一年或更长时间检查一次 MRI 是安全的。如果 PRL 水平维持正常，甚至可以不做 MRI。
   • 建议在出现鼻腔脑脊液渗漏时由耳鼻喉科或神经外科医生进行紧急评估。
   • 建议只有在大泌乳素瘤完全消失（或肿瘤至少缩小 50%），并且在长期治疗期间多巴胺激动剂逐步减量后 PRL 水平持续低至正常水平的患者，才可以停用多巴胺激动剂，并每季度对 PRL 水平和性腺状况进行仔细随访。
   • 建议长期接受多巴胺激动剂治疗的大泌乳素瘤患者，如肿瘤一直无显著缩小或者 PRL 水平不能降至正常，不要停用多巴胺激动剂。
   • 建议对多巴胺激动剂和手术均不能控制的大泌乳素瘤患者进行放射治疗。
   • 建议无论选择何种放射技术治疗，都应在多学科垂体团队中进行。
   • 建议当有条件且技术上可行时，应采用放射外科治疗而不是分割放疗，除非肿瘤离视神经通路太近或倾向于弥漫性浸润周围解剖结构。
   • 建议每年一次的长期随访，以评估放疗的有效性和安全性。